Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов при химической чистке, стирке (рекомендуемая форма)

Приложение 5 (рекомендуемое) к Межотраслевым правилам по охране труда при химической чистке, стирке, утвержденным Постановлением Минтруда России от 16 октября 2000 г. N 75

НАРЯД-ДОПУСК <*>

НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ

ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

--------------------------------

<*> Извлечение из СНиП 12.03.99 "Безопасность труда в строительстве".

Выдан "___" ____________ 200__ г.

Действителен до "___" ___________ 200__ г.

    1. Руководителю работ ________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

    2. На выполнение работ _______________________________________

                                 (наименование работ, место,

__________________________________________________________________

                      условия их выполнения)

    3. Опасные  производственные  факторы,  которые  действуют или

могут возникнуть независимо от  выполняемой  работы  в  местах  ее

производства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

------T-------------------T------------T-------------------------¬

¦ No. ¦    Наименование   ¦    Срок    ¦      Ответственный      ¦

¦ п/п ¦    мероприятия    ¦ выполнения ¦       исполнитель       ¦

+-----+-------------------+------------+-------------------------+

¦  1  ¦          2        ¦     3      ¦           4             ¦

L-----+-------------------+------------+--------------------------

Начало работ в ___ час. ___ мин. ___ 200 __ г.

Окончание работ в ___ час. ___ мин. ___ 200 __ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

------T-------------------T------------T-------------------------¬

¦ No. ¦    Наименование   ¦    Срок    ¦      Ответственный      ¦

¦ п/п ¦    мероприятия    ¦ выполнения ¦       исполнитель       ¦

+-----+-------------------+------------+-------------------------+

¦  1  ¦          2        ¦     3      ¦           4             ¦

L-----+-------------------+------------+--------------------------

6. Состав исполнителей работ

--------T------------T------------T-------------T----------------¬

¦       ¦  Фамилия,  ¦Квалифика-  ¦С условиями  ¦  С условиями   ¦

¦       ¦    имя,    ¦ция, группа ¦работ ознако-¦     работ      ¦

¦       ¦  отчество  ¦по ТБ       ¦мил, инструк-¦  ознакомлен    ¦

¦       ¦            ¦            ¦таж провел   ¦                ¦

+-------+------------+------------+-------------+----------------+

¦1      ¦            ¦            ¦             ¦                ¦

+-------+------------+------------+-------------+----------------+

¦2      ¦            ¦            ¦             ¦                ¦

+-------+------------+------------+-------------+----------------+

¦3      ¦            ¦            ¦             ¦                ¦

+-------+------------+------------+-------------+----------------+

¦4      ¦            ¦            ¦             ¦                ¦

¦и т.д. ¦            ¦            ¦             ¦                ¦

L-------+------------+------------+-------------+-----------------

    7. Наряд-допуск выдал ________________________________________

                                 (уполномоченный приказом

__________________________________________________________________

      руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)

    Наряд-допуск принял __________________________________________

                                (должность, Ф.И.О., подпись)

    8. Письменное   разрешение   структурного   подразделения   на

производство работ имеется.

    Мероприятия по безопасности согласованы ______________________

                                             (должность, Ф.И.О.,

__________________________________________________________________

        подпись уполномоченного представителя структурного

          подразделения или эксплуатирующей организации)

    9. Рабочее место и условия  труда  проверены.  Мероприятия  по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

    Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________

__________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

    10. Наряд-допуск продлен до __________________________________

                                        (дата, подпись лица,

__________________________________________________________________

                     выдавшего наряд-допуск)

    11. Работа выполнена в полном объеме.  Материалы,  инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ _________________________

                        (дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск ______________________

                                  (дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у лица, выдавшего наряд, второй - у ответственного руководителя работ).