Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов (при эксплуатации объектов очистки сточных вод организаций, перерабатывающих сельскохозяйственное сырье)

                                                               Образец

                            НАРЯД-ДОПУСК

               НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ

                  ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ <*>

                     Выдан "__"_________ 20__ г.

                Действителен до "__"_________ 20__ г.

1. Руководителю работ ________________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ _______________________________________________

                             (наименование работ, место, условия

                                        их выполнения)

______________________________________________________________________

3.  Опасные  производственные  факторы,  которые  действуют  или могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4.   До  начала  производства  работ  необходимо  выполнить  следующие

мероприятия:

     Начало работ в __ ч __ мин. "__"__________ 20__ г.

----T--------------------------T-------------T-----------------------¬

¦No.¦Наименование мероприятия  ¦Срок выполне-¦Ответственный исполни- ¦

¦п/п¦                          ¦ния          ¦тель                   ¦

+---+--------------------------+-------------+-----------------------+

¦ 1 ¦            2             ¦     3       ¦           4           ¦

+---+--------------------------+-------------+-----------------------+

¦   ¦                          ¦             ¦                       ¦

+---+--------------------------+-------------+-----------------------+

¦   ¦                          ¦             ¦                       ¦

L---+--------------------------+-------------+------------------------

     Окончание работ в __ ч __ мин. "__"___________ 20__ г.

5.  В  процессе  производства  работ  необходимо  выполнять  следующие

мероприятия:

----T--------------------------T-------------T-----------------------¬

¦No.¦Наименование мероприятия  ¦Срок выполне-¦Ответственный исполни- ¦

¦п/п¦                          ¦ния          ¦тель                   ¦

+---+--------------------------+-------------+-----------------------+

¦ 1 ¦            2             ¦     3       ¦           4           ¦

+---+--------------------------+-------------+-----------------------+

¦   ¦                          ¦             ¦                       ¦

+---+--------------------------+-------------+-----------------------+

¦   ¦                          ¦             ¦                       ¦

L---+--------------------------+-------------+------------------------

6. Состав исполнителей работ:

-------------------------T---------------T-------------T-------------¬

¦Фамилия, имя, отчество  ¦Квалификация,  ¦С условиями  ¦С условиями  ¦

¦                        ¦группа по ТБ   ¦работ ознако-¦работ озна-  ¦

¦                        ¦               ¦мил, инструк-¦комлен       ¦

¦                        ¦               ¦таж провел   ¦             ¦

+------------------------+---------------+-------------+-------------+

¦1.                      ¦               ¦             ¦             ¦

+------------------------+---------------+-------------+-------------+

¦2.                      ¦               ¦             ¦             ¦

+------------------------+---------------+-------------+-------------+

¦3.                      ¦               ¦             ¦             ¦

+------------------------+---------------+-------------+-------------+

¦4.                      ¦               ¦             ¦             ¦

L------------------------+---------------+-------------+--------------

7. Наряд-допуск выдал

______________________________________________________________________

                (уполномоченный приказом руководителя

              организации, Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял __________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)

8.  Письменное  разрешение  действующей  организации  (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется.

Мероприятия  по  безопасности  производства  (в  т.ч.   строительного)

согласованы __________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного

______________________________________________________________________

                    представителя действующей или

                    эксплуатирующей организации)

9.   Рабочее   место   и  условия  труда  проверены.   Мероприятия  по

безопасности  производства,   указанные  в наряде-допуске,  выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ

______________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до

______________________________________________________________________

            (дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11.   Работа   выполнена  в полном  объеме.   Материалы,   инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ            ____________________________

                                    (дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск   ____________________________

                                    (дата, подпись)

-------------------------------------

<*> Извлечение из СНиП 12-03-2001.