Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов для организаций крахмалопаточной промышленности

                                                               Образец

                            НАРЯД-ДОПУСК

               на производство работ в местах действия

                  опасных или вредных факторов <*>

                    Выдан "__"__________ 20__ г.

               Действителен до "__"__________ 20__ г.

1. Руководителю работ ________________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ _______________________________________________

                           (наименование работ, место, условия их

______________________________________________________________________

                             выполнения)

3. Опасные  производственные  факторы,  которые  действуют  или  могут

возникнуть  независимо   от   выполняемой   работы    в   местах    ее

производства:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. До  начала  производства  работ   необходимо   выполнить  следующие

мероприятия:

Начало работ в _____ ч ______ мин. "__"__________ 20__ г.

----T-----------------------------------T------------T---------------¬

¦No.¦            Наименование           ¦    Срок    ¦ Ответственный ¦

¦п/п¦            мероприятия            ¦ выполнения ¦  исполнитель  ¦

+---+-----------------------------------+------------+---------------+

¦ 1 ¦                 2                 ¦      3     ¦       4       ¦

+---+-----------------------------------+------------+---------------+

¦   ¦                                   ¦            ¦               ¦

L---+-----------------------------------+------------+----------------

Окончание работ в _____ ч ______ мин. "__"___________ 20__ г.

5. В  процессе  производства  работ  необходимо  выполнять   следующие

мероприятия:

----T-----------------------------------T------------T---------------¬

¦No.¦           Наименование            ¦    Срок    ¦ Ответственный ¦

¦п/п¦            мероприятия            ¦ выполнения ¦  исполнитель  ¦

+---+-----------------------------------+------------+---------------+

¦ 1 ¦                 2                 ¦      3     ¦       4       ¦

+---+-----------------------------------+------------+---------------+

¦   ¦                                   ¦            ¦               ¦

L---+-----------------------------------+------------+----------------

6. Состав исполнителей работ:

-----------------------T----------T-------------------T--------------¬

¦Фамилия, имя, отчество¦ Квалифи- ¦ С условиями работ ¦ С условиями  ¦

¦                      ¦ кация,   ¦ ознакомил, инст-  ¦    работ     ¦

¦                      ¦ группа   ¦ руктаж провел     ¦  ознакомлен  ¦

¦                      ¦ по ТБ    ¦                   ¦              ¦

+----------------------+----------+-------------------+--------------+

¦1.                    ¦          ¦                   ¦              ¦

+----------------------+----------+-------------------+--------------+

¦2.                    ¦          ¦                   ¦              ¦

+----------------------+----------+-------------------+--------------+

¦3.                    ¦          ¦                   ¦              ¦

+----------------------+----------+-------------------+--------------+

¦4.                    ¦          ¦                   ¦              ¦

L----------------------+----------+-------------------+---------------

7. Наряд-допуск выдал

______________________________________________________________________

     (уполномоченный приказом руководителя организации, Ф.И.О.,

                         должность, подпись)

Наряд-допуск принял __________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное  разрешение  действующей   организации  (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется.

Мероприятия   по  безопасности  производства  (в  т.ч.  строительного)

согласованы __________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного

______________________________________________________________________

     представителя действующей или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее   место   и   условия  труда  проверены.   Мероприятия   по

безопасности  производства,  указанные  в  наряде-допуске,  выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ

______________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до

______________________________________________________________________

            (дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа  выполнена   в   полном   объеме.   Материалы,  инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ               _________________

                                  (дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск      _________________

                                  (дата, подпись)

--------------------------------

<*> Извлечение из СНиП 12-03-2001.