Наряд-допуск на производство работ на контактной сети, линий электропередачи, воздушных линий электропередачи, включая отпайки и связанных с ними устройствах. Форма N ЭУ-115

                       ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА

МПС России                           Форма ЭУ-115

_______________________ ж.д.         Утверждена МПС России

                         Лицевая сторона наряда

Дистанция электроснабжения, район    Соблюдай правила безопасности

контактной сети

                          НАРЯД-ДОПУСК N _____

          на производство работ на контактной сети, ЛЭП, ВЛ

                    и связанных с ними устройствах

                                                              Заявка N _________

Производителю работ __________________________ с бригадой в составе _______ чел.

                    (фамилия, инициалы,группа)

Ответственному руководителю работ _______________________________________________

Наблюдающему __________________________ поручается выполнить на _________________

            (фамилия, инициалы, группа)                         (контактной сети,

                                                                 ЛЭП - 6 - 35 кВ,

                                                                  ВЛ до 400 В)

                            следующие работы:

----T--------------------------------T-------------------------T-----------T--------------¬

¦ N ¦Категория (со снятием напряжения¦    До начала работ      ¦Установить ¦Дополнительные¦

¦п/п¦ и заземлением, под напряжением ¦   необходимо выполнять  ¦заземления ¦     меры     ¦

¦   ¦ и др.) и условия (на высоте, с ¦ следующие переключения, ¦  (место,  ¦ безопасности ¦

¦   ¦      выдачей запрещения,       ¦ связанные с обеспечением¦количество)¦ (указываются ¦

¦   ¦  предупреждения на поезда, с   ¦   безопасности работ    ¦           ¦  места, где  ¦

¦   ¦   ограждением, с установкой    ¦                         ¦           ¦ запрещается  ¦

¦   ¦  шунтирующих перемычек и т.д.) ¦                         ¦           ¦ производство ¦

¦   ¦      производства работ.       +------------T-----T------+           ¦  работ, что  ¦

¦   ¦   Краткое содержание работ с   ¦Наименование¦Вклю-¦Отклю-¦           ¦ остается под ¦

¦   ¦ указанием зоны и места работы  ¦  станции,  ¦чить ¦чить  ¦           ¦ напряжением, ¦

¦   ¦ (перегон, станция, путь, номер ¦ подстанции,¦     ¦      ¦           ¦опасные места,¦

¦   ¦ секционного изолятора, номера  ¦  перегона  ¦     ¦      ¦           ¦закрытие путей¦

¦   ¦             опор)              ¦            ¦     ¦      ¦           ¦   и съездов  ¦

¦   ¦                                ¦            ¦     ¦      ¦           ¦    и т.д.)   ¦

+---+--------------------------------+------------+-----+------+-----------+--------------+

+---+--------------------------------+------------+-----+------+-----------+--------------+

+---+--------------------------------+------------+-----+------+-----------+--------------+

L---+--------------------------------+------------+-----+------+-----------+---------------

    С применением грузоподъемных машин

__________________________________________________________________

                         (указать какие)

----------------------------T----------------------T-----------------T-----T--------------¬

¦     Изменения в составе   ¦  Включены в состав   ¦   Исключены     ¦Дата,¦  Разрешить   ¦

¦ применяемых грузоподъемных¦   применяемых машин  ¦   из состава    ¦время¦  (подпись)   ¦

¦            машин          ¦   (указать какие)    ¦применяемых машин¦     ¦              ¦

¦                           ¦                      ¦ (указать какие) ¦     ¦              ¦

+---------------------------+----------------------+-----------------+-----+--------------+

+---------------------------+----------------------+-----------------+-----+--------------+

L---------------------------+----------------------+-----------------+-----+---------------

Оборотная сторона наряда

Рабочее место подготовлено

----------------T-------T--------T-------T-------T-------T--------T-------T-------T-------¬

¦ Производитель ¦ Дата, ¦ Дата,  ¦ Дата, ¦ Дата, ¦ Дата, ¦ Дата,  ¦ Дата, ¦ Дата, ¦ Дата, ¦

¦ (руководитель)¦время, ¦ время, ¦время, ¦время, ¦время, ¦ время, ¦время, ¦время, ¦ время,¦

¦ работ (Ф.И.О.)¦подпись¦подпись ¦подпись¦подпись¦подпись¦подпись ¦подпись¦подпись¦подпись¦

+---T-----------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+-------+

+---+-----------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+-------+

¦ N ¦  Состав   ¦С характером работ ознакомлен, инструктаж от производителя (руководителя)¦

¦п/п¦  бригады: ¦                             работ получил                               ¦

¦   ¦  фамилия, +-------T--------T-------T-------T-------T--------T-------T-------T-------+

¦   ¦ инициалы, ¦ Дата, ¦ Дата,  ¦ Дата, ¦ Дата, ¦ Дата, ¦  Дата, ¦ Дата, ¦ Дата, ¦ Дата, ¦

¦   ¦  группа   ¦время, ¦ время, ¦время, ¦время, ¦время, ¦ время, ¦время, ¦время, ¦ время,¦

¦   ¦           ¦подпись¦подпись ¦подпись¦подпись¦подпись¦подпись ¦подпись¦подпись¦подпись¦

+---+-----------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+-------+

+---+-----------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+-------+

+---+-----------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+-------+

L---+-----------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+--------

Изменения в составе бригады

-----T--------------------T------------------T-------T---------------T--------------------¬

¦ N  ¦ Из бригады выведен ¦ В бригаду введен ¦ Дата, ¦   Разрешил    ¦      Подпись       ¦

¦п/п ¦(фамилия, инициалы, ¦    (фамилия,     ¦ время ¦   (фамилия,   ¦   производителя    ¦

¦    ¦      группа)       ¦инициалы, группа) ¦       ¦   подпись)    ¦(руководителя) работ¦

+----+--------------------+------------------+-------+---------------+--------------------+

+----+--------------------+------------------+-------+---------------+--------------------+

+----+--------------------+------------------+-------+---------------+--------------------+

L----+--------------------+------------------+-------+---------------+---------------------

Оформление ежедневного допуска к работе

(заполняется производителем (руководителем) работ)

------------------------------------------T-----------------------------------------------¬

¦            Допущен к работе             ¦                Окончание работ                ¦

+--------T----------T---------------------+-----------T-------------T---------------------+

¦  Дата, ¦N приказа ¦Подпись производителя¦Дата, время¦N уведомления¦Подпись производителя¦

¦  время ¦   ЭЧЦ    ¦(руководителя) работ ¦           ¦     ЭЧЦ     ¦(руководителя) работ ¦

+--------+----------+---------------------+-----------+-------------+---------------------+

L--------+----------+---------------------+-----------+-------------+----------------------

Наряд действителен до ____________________________________________

                                         (дата)

Наряд выдал, инструктаж произвел _________________________________

                                    (дата, должность, подпись)

Наряд и инструктаж получил _______________________________________

                            (подпись производителя (руководителя)

                                       работ, дата)

Наряд и инструктаж передан по телефону _______ ч _______ мин. ____

__________________________________________________________________

                              (дата)

__________________________________________________________________

         (должность, фамилия, инициалы передавшего наряд)

Наряд и инструктаж получил _______________________________________

                           (подпись производителя (руководителя)

                                        работ, дата)

Наряд продлен "__" _______________________________________ 200_ г.

__________________________________________________________________

                 (подпись выдавшего наряд, дата)

Производитель (руководитель) работ _______________________________

                                             (подпись)

Работа окончена __________________________________________________

                (дата, подпись производителя (руководителя) работ)

Наряд проверен ___________________________________________________

                    (дата и подпись проверившего наряд)