Наряд-допуск на производство газоопасных работ

                       НАРЯД-ДОПУСК No. _____

                  НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ

"__"____________ 200_ г.                           Срок хранения 1 год

1. Наименование организации __________________________________________

                                       (наименование газового

                                          хозяйства, службы,

цеха) ________________________________________________________________

2. Должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск на

выполнение газоопасных работ _________________________________________

______________________________________________________________________

3. Место и характер работ ____________________________________________

______________________________________________________________________

4. Состав бригады ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

______________________________________________________________________

5. Дата и время начала работ _________________________________________

   Дата и время окончания работ ______________________________________

6. Технологическая последовательность основных операций при выполнении

работ

______________________________________________________________________

          (перечисляется технологическая последовательность

               операций, в соответствии с действующими

______________________________________________________________________

        инструкциями и технологическими картами; допускается

               применение типовых нарядов-допусков или

______________________________________________________________________

             вручение технологических карт руководителю

                         работ под роспись)

7.   Работа   разрешается   при   выполнении  следующих  основных  мер

безопасности

______________________________________________________________________

             (перечисляются основные меры безопасности,

                       указываются инструкции,

______________________________________________________________________

                 которыми следует руководствоваться)

8.  Средства  обшей  и индивидуальной  защиты,  которые  обязана иметь

бригада

______________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество лица,

                  проводившего проверку готовности

______________________________________________________________________

          средств индивидуальной защиты к выполнению работ

                 и умению ими пользоваться, подпись)

______________________________________________________________________

9.  Результаты  анализа  воздушной среды на содержание газа в закрытых

помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ

______________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество лица,

                   производившего замеры, подпись)

10. Наряд-допуск выдал _______________________________________________

                           (должность, фамилия, имя, отчество лица,

                               выдавшего наряд-допуск, подпись)

11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил ______________

______________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего

                       наряд-допуск, подпись)

12.   Инструктаж   состава   бригады   по   проведению  работ  и мерам

безопасности

--------T----------------------T----------T--------------T-----------¬

¦No. п/п¦Фамилия, имя, отчество¦Должность,¦Расписка о по-¦Примечание ¦

¦       ¦                      ¦профессия ¦лучении инс-  ¦           ¦

¦       ¦                      ¦          ¦труктажа      ¦           ¦

+-------+----------------------+----------+--------------+-----------+

¦       ¦                      ¦          ¦              ¦           ¦

+-------+----------------------+----------+--------------+-----------+

¦       ¦                      ¦          ¦              ¦           ¦

¦       ¦                      ¦          ¦              ¦           ¦

13. Изменения в составе бригады

-----------T---------T-----------T----------T----------T-------------¬

¦Фамилия,  ¦Причина  ¦Дата, время¦Фамилия,  ¦Должность,¦ Дата, время ¦

¦имя, отче-¦изменений¦           ¦имя, отче-¦профессия ¦             ¦

¦ство лица,¦         ¦           ¦ство лица,¦          ¦             ¦

¦выведенно-¦         ¦           ¦введенного¦          ¦             ¦

¦го из сос-¦         ¦           ¦в состав  ¦          ¦             ¦

¦тава бри- ¦         ¦           ¦бригады   ¦          ¦             ¦

¦гады      ¦         ¦           ¦          ¦          ¦             ¦

¦          ¦         ¦           ¦          ¦          ¦             ¦

+----------+---------+-----------+----------+----------+-------------+

¦          ¦         ¦           ¦          ¦          ¦             ¦

+----------+---------+-----------+----------+----------+-------------+

¦          ¦         ¦           ¦          ¦          ¦             ¦

¦          ¦         ¦           ¦          ¦          ¦             ¦

14.  Инструктаж  нового  состава  бригады  по завершению работ и мерам

безопасности

--------T----------------------T---------T--------------T------------¬

¦No. п/п¦Фамилия, имя, отчество¦Должность¦Расписка о по-¦ Примечание ¦

¦       ¦                      ¦         ¦лучении инс-  ¦            ¦

¦       ¦                      ¦         ¦труктажа      ¦            ¦

+-------+----------------------+---------+--------------+------------+

¦       ¦                      ¦         ¦              ¦            ¦

+-------+----------------------+---------+--------------+------------+

¦       ¦                      ¦         ¦              ¦            ¦

¦       ¦                      ¦         ¦              ¦            ¦

15. Продление наряда-допуска

-----------------T---------------T-------T---------------T-----------¬

¦  Дата и время  ¦Фамилия, имя,  ¦Подпись¦Фамилия, имя,  ¦  Подпись  ¦

+------T---------+отчество и дол-¦       ¦отчество и дол-¦           ¦

¦начала¦окончания¦жность лица,   ¦       ¦жность руково- ¦           ¦

¦работы¦ работы  ¦продлившего на-¦       ¦дителя работ   ¦           ¦

¦      ¦         ¦ряд-допуск     ¦       ¦               ¦           ¦

¦      ¦         ¦               ¦       ¦               ¦           ¦

+------+---------+---------------+-------+---------------+-----------+

¦      ¦         ¦               ¦       ¦               ¦           ¦

+------+---------+---------------+-------+---------------+-----------+

¦      ¦         ¦               ¦       ¦               ¦           ¦

¦      ¦         ¦               ¦       ¦               ¦           ¦

16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ

______________________________________________________________________

              (перечень работ, выполненных на объекте,

                          особые замечания,

______________________________________________________________________

          подпись руководителя работ, время и дата закрытия

                           наряда-допуска)