Наряд-допуск на право выхода на крановые пути и проходные галереи мостовых и передвижных консольных кранов для производства ремонтных и других работ (рекомендуемая форма)

Приложение 12 к Положению. Работы с повышенной опасностью. организация проведения. ПОТ РО 14000-005-98 (рекомендуемое) (ПБ-10-14-92)

С нарядом - допуском               Составляется в 2-х экземплярах,

ознакомлены:                            исправления не допускаются

Лица, ответственные за

безопасное производство

работ кранами

1. _______________________

   (Ф.И.О., подпись, дата)

2. _______________________

3. _______________________

                       НАРЯД - ДОПУСК N ___

           НА ПРАВО ВЫХОДА НА КРАНОВЫЕ ПУТИ И ПРОХОДНЫЕ

         ГАЛЕРЕИ МОСТОВЫХ И ПЕРЕДВИЖНЫХ КОНСОЛЬНЫХ КРАНОВ

            ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕМОНТНЫХ И ДРУГИХ РАБОТ

   Организация ___________________________________________________

                         Выдан "__" ______ __ г. в __ час. __ мин.

1. Производителю (исполнителю) работ _____________________________

                                          (должность, Ф.И.О.)

поручается с бригадой в составе _____ человек произвести следующие

работы ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Место работы (цех, пролет) ____________________________________

__________________________________________________________________

3. Для  обеспечения  охраны  и безопасности труда при подготовке и

выполнении работ предлагается выполнить следующие мероприятия:

   а) по предупреждению поражения электрическим током ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   б) по предупреждению падения с высоты _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   в) по предупреждению травмирования действующими кранами _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   г) по   предупреждению  выхода  на  крановые  пути  действующих

кранов и кранов смежного пролета _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   д) предупреждены с  записью в вахтенном журнале крановщики всех

смен  пролета  (цеха)  кранов и крановщики смежных пролетов кранов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Состав бригады

----T-------------T-----------T--------------T-------------------¬

¦N  ¦Фамилия, имя,¦ Профессия,¦Квалификация, ¦Подпись после озна-¦

¦п/п¦  отчество   ¦выполняемая¦разряд, группа¦комления с условия-¦

¦   ¦             ¦  функция  ¦по электробе- ¦ми работы и мерами ¦

¦   ¦             ¦           ¦зопасности    ¦безопасности, дата ¦

¦   ¦             ¦           ¦              +---------T---------+

¦   ¦             ¦           ¦              ¦инструк- ¦инструк- ¦

¦   ¦             ¦           ¦              ¦тируемых,¦тирующе- ¦

¦   ¦             ¦           ¦              ¦дата     ¦го, дата ¦

+---+-------------+-----------+--------------+---------+---------+

+---+-------------+-----------+--------------+---------+---------+

L---+-------------+-----------+--------------+---------+----------

                     _____________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., подпись начальника цеха

                         или другого лица, в подчинении которого

                       находятся работники, осуществляющие ремонт)

5. Работы начать в ____ час. ____ мин.  "__" ______________  __ г.

6. Наряд - допуск выдал ответственный руководитель работ__________

__________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О., подпись, дата)

7. С  условиями  работы  ознакомлен  и  наряд  -  допуск   получил

производитель работ ______________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись, дата)

8. Необходимые меры безопасности, указанные в пункте 3, выполнены

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Производитель работ __________________________________________

                                       (подпись, дата)

9. Работы  окончены,  материалы,  инструменты   и   приспособления

убраны, персонал выведен.

Наряд - допуск закрыт "__" _________ __ г. в _____ час. _____ мин.

Ответственный руководитель работ _________________________________

                                           (подпись, дата)

Производитель работ ______________________________________________

                                 (подпись, дата)

Примечание. Наряд - допуск на право выхода на крановые пути и проходные галереи мостовых кранов для производства ремонтных и других работ выдается согласно приказу по организации руководителю работ (начальнику цеха, участка), в подчинении которого находятся работники, производящие ремонтные работы.