Наряд-допуск машинисту подъемника на производство работ грузоподъемными машинами вблизи воздушной линии электропередачи на расстоянии менее 30 м от крайнего провода линии электропередачи напряжением более 42 В. Форма N 3

Приложение 3 к Методическим рекомендациям о порядке разработки проектов производства работ грузоподъемными машинами и технологических карт погрузочно-разгрузочных работ РД-11-06-2007

Форма N 3

__________________________________________________________________

             (наименование предприятия и ведомства)

                       Наряд-допуск N _____

               Наряд выдается на производство работ

       на расстоянии менее 30 м от крайнего провода линии

              электропередачи напряжением более 42 В

    1. Машинисту _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

             (тип подъемника, регистрационный номер)

    2. Выделенного для работы ____________________________________

                               (организация, выделившая подъемник)

    3. На участке ________________________________________________

                   (организация, которой выделен подъемник, место

__________________________________________________________________

      производства работ, строительная площадка, склад, цех)

    4. Напряжение линии электропередачи __________________________

    5. На участке ________________________________________________

                      (необходимость снятия напряжения с линии

__________________________________________________________________

        электропередачи, наименьшее допускаемое при работе

__________________________________________________________________

     подъемника расстояние по горизонтали от крайнего провода

__________________________________________________________________

    до ближайших частей подъемника, способ перемещения люльки

__________________________________________________________________

                    и другие меры безопасности)

    6. Начало работы _____ ч _____ мин. "__" ____________ 200_ г.

    7. Конец работы _____ ч _____ мин. "__" ____________ 200_ г.

    8. Ответственный за безопасное производство работ ____________

                                                       (должность,

__________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество, дата и номер приказа о назначении)

    9. Рабочий люльки ____________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, номер удостоверения,

                           дата последней проверки знаний)

    10. Разрешение на работу в охранной зоне _____________________

__________________________________________________________________

   (организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)

    11. Наряд выдал главный инженер (энергетик) __________________

__________________________________________________________________

                      (организация, подпись)

    12. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены

__________________________________________________________________

    Лицо, ответственное за безопасное производство работ _________

                                                         (подпись)

                                         "__" ____________ 200_ г.

__________________________________________________________________

    13. Инструктаж получил машинист подъемника ___________________

                                                    (подпись)

                                         "__" ____________ 200_ г.

Примечания:

1. Наряд выписывается в двух экземплярах: первый выдается машинисту подъемника, второй хранится у производителя работ.

2. Пункт 11 заполняется в случае работы в охранной зоне линии электропередачи.

3. К воздушным линиям электропередачи относятся также ответвления от них.

4. Работы вблизи линии электропередачи выполняются в присутствии и под руководством лица, ответственного за безопасное производство работ подъемниками.