Направление образцов крови на исследование на HBsAg, анти-hcv, сифилис, АЛлТ и результаты исследований в г. Москве

Приложение 1 к Методическим указаниям "Порядок проведения выбраковки крови, ее компонентов и плазмы, заготовленной методом плазмафереза, по результатам исследования на маркеры инфекционных заболеваний в учреждениях службы крови"

                           НАПРАВЛЕНИЕ

   ОБРАЗЦОВ КРОВИ НА ИССЛЕДОВАНИЕ НА HBSAG, АНТИ-HCV, СИФИЛИС,

                  АЛЛТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Учреждение здравоохранения ____________________________________

направляет в клинико-диагностическую лабораторию _________________

__________________________________________________________________

                     (наименование учреждения)

образец донорской крови (плазмы), заготовленной __________________

                                                  (число, месяц,

______________

     год)

2. Для исследования (HBsAg, анти-HCV, сифилис, АЛлТ и др.) (нужное

подчеркнуть).

----T------T---------T----------------------T----------------------T----------------------T----------------------T----------¬

¦N  ¦Ф.И.О.¦N крови  ¦HBsAg                 ¦Анти-HCV              ¦Сифилис               ¦АЛлТ                  ¦Примечания¦

¦п/п¦      ¦или      +------------T---------+------------T---------+------------T---------+------------T---------+          ¦

¦   ¦      ¦штрих-код¦дата        ¦результат¦дата        ¦результат¦дата        ¦результат¦дата        ¦результат¦          ¦

¦   ¦      ¦         ¦исследования¦         ¦исследования¦         ¦исследования¦         ¦исследования¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦ 1 ¦  2   ¦    3    ¦     4      ¦    5    ¦      6     ¦   7     ¦     8      ¦    9    ¦     10     ¦   11    ¦    12    ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

L---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+-----------

    Ф.И.О., должность и подпись лица, ответственного

    за направление _________________________________

    Дата направления _____________________

    Составляется в 2 экземплярах.