Направление на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей. Форма N 01-ФР

код учреждения    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

здравоохранения   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

по ОКПО, по ОГРН  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                   --T-T-T-T-¬

                     Направление N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                   L-+-+-+-+--

           на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр

          больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

        болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,

         кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,

             а также после трансплантации органов и (или) тканей

                            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

1. Серия и номер страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

полиса ОМС                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2. Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

                      (заполняется печатными буквами)

                        --T-¬       --T-¬     --T-T-T-¬           --¬   --¬

3. Дата рождения: Число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  4. Пол М ¦ ¦ Ж ¦ ¦

                        L-+--       L-+--     L-+-+-+--           L--   L--

5. Адрес места жительства (проживания):

___________________________________________________________________________

6. Место работы, должность (профессия):

___________________________________________________________________________

                             --T-T-T-T-¬    8. Документ,

7. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  удостоверяющий

                             L-+-+-+-+--       личность: __________________

                                                --T-T-T-¬     --T-T-T-T-T-¬

                                          серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                                L-+-+-+--     L-+-+-+-+-+--

Кем выдан:                             Дата выдачи:

                                            --T-¬       --T-¬     --T-T-T-¬

____________________________________  число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                            L-+--       L-+--     L-+-+-+--

9. Гражданин учтен в Федеральном

регистре лиц, имеющих право на                      Если "да": код  --T-T-¬

государственную социальную помощь                   категории в     ¦ ¦ ¦ ¦

в соответствии с Федеральным законом            --¬ соответствии с  L-+-+--

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ:           да, нет  ¦ ¦ Федеральным

                                       (указать)L-- законом

                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

10. СНИЛС (если "да" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

в п. 9)              L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право

на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными                     --¬

средствами в соответствии с Постановлением                    да, нет   ¦ ¦

Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890:  (указать) L--

12. Обоснование направления: ______________________________________________

Врач, выдавший направление: __________________________  _____________

                             (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

           --T-T-¬

Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦                       телефон:

           L-+-+--

Заведующий отделением:           __________________________ ___________

                                  (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

Председатель врачебной комиссии

учреждения здравоохранения:      __________________________ ___________

                                  (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

                --T-¬       --T-¬     --T-T-T-¬

    Дата: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                L-+--       L-+--     L-+-+-+--

М.П.