Направление на стационарное лечение

                 НАПРАВЛЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В ___________________ отделение  Дата госпитализации _____________

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Пол ______ Возраст _______ Страх. компания _______________________

N полиса ____________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Место работы _____________________________________________________

Должность ________________________________________________________

Диагноз основной _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Цель госпитализации (подчеркнуть):

1. Невозможность  проведения  лечебных  мероприятий в амбулаторно-

   поликлинических условиях.

2. Невозможность    проведения     диагностических     мероприятий

   в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Состояние  больного,  требующее  круглосуточного  наблюдения  в

   связи с возможностью развития осложнений основного заболевания,

   угрожающих жизни больного.

4. Необходимость  постоянного  врачебного  наблюдения не менее 3-х

   раз в сутки.

5. Необходимость  круглосуточного  выполнения лечебных процедур не

   менее 3-х раз в сутки.

6. Территориальная  отдаленность  больного от стационара (с учетом

   потенциально возможного ухудшения).

7. Неэффективность  амбулаторного  лечения  у  часто  и  длительно

   болеющих.

8. Другие ________________________________________________________

Данные  проведенных исследований (указать дату, номер, заключение)

Анализ крови _____________________________________________________

Анализ мочи ______________________________________________________

Флюорография _____________________________________________________

ЭКГ (после 45 лет обязательно) ___________________________________

__________________________________________________________________

Другие исследования: _____________________________________________

__________________________________________________________________

                                                  Обратная сторона

Проводимое лечение  на  амбулаторном  этапе  (указать вид терапии,

препарат,  максимальную   дозу,   длительность   приема,   эффект,

переносимость) ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата последней госпитализации по поводу:

основного заболевания: _______________________

сопутствующего заболевания: __________________

Дата выдачи листа нетрудоспособности: ________

Врач ________________ Подпись _______________ Дата _______________

      (Фамилия И.О.)

Необходимость госпитализации

       ПОДТВЕРЖДАЮ:                 Зав. отделением ______________

Госпитализация обоснована:

Подпись врача-эксперта ________________       Дата _______________