Направление на психиатрическое освидетельствование работника, осуществляющего отдельный вид деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности в г. Москве

Реквизиты организации

(учреждения, предприятия),

направляющей на психиатрическое

освидетельствование

                                НАПРАВЛЕНИЕ

                НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ <*>

____________________________________________________________ года рождения,

                    (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,

в  соответствии  со  ст.  213  Трудового   кодекса   Российской   Федерации

направляется на психиатрическое  освидетельствование  с  целью  определения

соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных

                                   факторов)

Освидетельствование прошу провести в соответствии  с постановлением  Совета

Министров - Правительства  Российской  Федерации  от  28.04.1993  N  377  с

дополнениями и изменениями, утвержденными постановлениями  Правительства РФ

от   23.05.1998   N 486,   от 31.07.1998   N 866,   от  21.07.2000   N 546,

постановлением   Правительства   РФ    от   23.09.2002   N 695,    приказом

Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83.

По результатам психиатрического освидетельствования _______________________

                                                      (фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к  выполнению  поручаемой

работы прошу выдать на руки обследуемому.

Начальник отдела кадров __________________         ________________________

                           (подпись)                  (фамилия, инициалы)

"____" ___________ 200_ г.

Печать учреждения

--------------------------------

<*> Для учреждений и предприятий, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы.