Направление на пренатальный скрининг

Приложение 5 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 4 апреля 2005 г. N 144

Штамп медицинского учреждения

                                                   Лицевая сторона

                           НАПРАВЛЕНИЕ

                    НА ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ

Беременная (писать только      Ультразвуковое исследование:

печатными буквами):            Копчиково-теменной размер (КТР) ___

фамилия _____________________, Бипариетальный размер (БПР) _______

имя, отчество ________________ Толщина воротникового пространства

Дата рождения ________________ (ТВП) _____________________________

             (день, месяц, год)         (для первого триместра)

Домашний адрес: ______________ Срок беременности по УЗИ __________

                                                     (недели, дни)

______________________________ Количество плодов _________________

Телефоны (дом., раб., конт.)   Дата забора крови: ________________

______________________________                  (день, месяц, год)

Округ _______  Номер ж/к _____ Вес беременной в кг: ______________

                               (пожалуйста, взвешивайте беременную

                               в день взятия крови)

Лабораторный номер

__________________________________________________________________

                                                 Оборотная сторона

Клиническая информация:      Количество и исход предыдущих

Первый день последней        беременностей (необходимо

менструации:                 подчеркнуть):

______ _________ _____       здоровый ребенок,

(день)  (месяц)  (год)       смерть ребенка в первые 5 дней жизни;

Данная информация:           мертворождение;

__________________________   самопроизвольные аборты на ранних

   (точная сомнительная)     сроках беременности.

Особенности течения          Предыдущие беременности:

настоящей беременности       с дефектом нервной трубки _________

(необходимо подчеркнуть):                              (да, нет)

токсикоз;                    с синдромом Дауна _________________

многоводие;                                        (да, нет)

инфекционные заболевания;    с  другими   врожденными   пороками

лекарственная терапия;       развития ______________

угроза прерывания                       (да, нет)

Инсулинозависимый диабет:

_________________

    (да, нет)

Гормональное лечение в ходе

данной беременности:

_________

(да, нет)

Курение: _________

         (да, нет)

Заболевания щитовидной       Наличие   генетических   аномалий   у

железы: _________            кровных родственников _______________

        (да, нет)                                     (да, нет)

Облучение кого-либо из

супругов: _________          Дополнительные сведения: ____________

          (да, нет)          _____________________________________

Бесплодие в анамнезе:

_________

(да, нет)