Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Форма

Бланк исполнительного органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

                                Направление

            на получение либо изготовление технических средств

          реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

                      N ______ от "__" ______ 20__ г.

Гр. _______________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида,  ветерана  (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

Наименование   документа,   удостоверяющего   личность   инвалида, ветерана

___________________________________________________________________________

серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________

выдан _____________________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

Направляется в ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран

                           (далее - Организация))

расположенной по адресу __________________________________________________,

для       получения,        изготовления        (нужное        подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

        (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                     протезно-ортопедического изделия)

Направление   выдано   на    основании    заявления    инвалида,   ветерана

N ______ от "__" ________ 20__ г.

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,

ветерану выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.

заключение  врачебной   комиссии   медицинской   организации,   оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.

заключение   врачебной  комиссии   медицинской   организации,   оказывающей

лечебно-профилактическую    помощь,   об   отсутствии      противопоказаний

к    обеспечению     техническими   средствами    реабилитации,  протезами,

протезно-ортопедическими изделиями N __________ от "__" ___________ 20__ г.

Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г.

Должность ответственного

лица исполнительного органа

Фонда социального

страхования Российской Федерации _____________  ___________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

    Примечание.  В  случае поступления настоящего направления в Организацию

после  выполнения  обязательств  по  государственному контракту (договору),

заключенному   исполнительным   органом   Фонда   социального   страхования

Российской   Федерации  с  Организацией,  в  полном  объеме  Организация  в

обязательном  порядке  должна  уведомить об этом исполнительный орган Фонда

социального   страхования  Российской  Федерации  и  направить  гражданина,

предъявившего   настоящее   направление,   в   исполнительный  орган  Фонда

социального   страхования   Российской   Федерации   для   решения  вопроса

обеспечения     техническими     средствами     реабилитации,    протезами,

протезно-ортопедическими изделиями.

    --------------------------------

    <*>  Указывается  в  пределах срока действия государственного контракта

(договора),   заключенного    исполнительным   органом   Фонда  социального

страхования Российской Федерации с Организацией.

---------------------------------------------------------------------------

        Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г. <*>

выданному _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

                           Российской Федерации)

Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________

Страховой   номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

М.П. исполнительного органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации

Направление принято Организацией    Направление сдано инвалидом, ветераном

                                    (лицом, представляющим его интересы)

"__" ___________ 20__ г.            "__" ____________ 20__ г.

                                    ______________________________________

                                      (подпись инвалида, ветерана (лица,

                                        представляющего его интересы))

________________________________

 (должность ответственного лица     ______________________________________

     Организации, принявшей                 (расшифровка подписи)

          направление)              ______________________________________

________________________________      (реквизиты документа, на основании

            (подпись)               ______________________________________

________________________________     которого лицо представляет интересы

      (расшифровка подписи)         ______________________________________

                                             инвалида, ветерана)

М.П. Организации

    --------------------------------

    <*>   Подлежит  возврату  Организацией  в  исполнительный  орган  Фонда

социального  страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе

с  документами  для  оплаты,  предусмотренными  государственным  контрактом

(договором),   заключенным   исполнительным   органом   Фонда   социального

страхования Российской Федерации с Организацией.