Направление на определение лекарственной резистентности ВИЧ

              Федеральный научно-методический центр

       Роспотребнадзора по профилактике и борьбе со СПИДом

      105275, Москва, 8-ая ул. Соколиной горы, 15, корп. 2.

                      Тел.: (495) 366-05-18

   НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ

                  Исследование по резистентности

      к антиретровирусным препаратам ______________________

Дата забора крови: "__" ________ 200__ г.   Код участника ________

                                                       --¬   --¬

Фамилия <*>: ________ Имя: ____ Отчество: _______ Пол: L-- м L-- ж

Дата рождения: _______ Место проживания (регион, город): _________

Дата 1-го ВИЧ+ иммуноблота: _______________ Результаты предыдущего

                    --¬      --¬

обследования на ВИЧ L-- ВИЧ- L-- ВИЧ+/-

Дата предыдущего обследования _________________, вид  проведенного

исследования _____________________________________________________

Стадия ВИЧ-инфекции: _______ Содержание CD4+ Т-кл.: _______ кл/мкл

Дата исследования ____________________

Вирусная нагрузка ВИЧ, ______ копий/мл Дата исследования _________

Код обследования на ВИЧ ____________ Код заражения ВИЧ ___________

Год, месяц инфицирования ВИЧ _________ _______________

                         --¬    --¬

Получал ли АРВ препараты L-- Да L-- Нет

                     --¬    --¬

Наличие беременности L-- Да L-- Нет Срок недель __________________

Если беременность сохраняется, ожидаемая дата родов ______________

Если беременность прерывается, дата ______________________________

Направляющая организация: ____________Тел.: ________ Факс: _______

Email: _________ Ф.И.О. лечащего врача: __________ Подпись: ______

--------------------------------

<*> Фамилия, имя, отчество указывается только по желанию пациента, в этом случае в дальнейшем будет возможно учесть результаты этого исследования при выборе тактики лечения.