Направление на медицинское освидетельствование

Наименование органа

       УИС

                        НАПРАВЛЕНИЕ N ___

                НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

В ___________________ военно-врачебную комиссию __________________

__________________________________________________________________

                          (наименование)

1. Прошу освидетельствовать ______________________________________

__________________________________________________________________

          (специальное звание, должность, фамилия, имя,

                     отчество, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности  к  службе  в  органах УИС при поступлении на службу

__________________________________________________________________

              (должность, наименование подразделения

__________________________________________________________________

          и вида деятельности или группа предназначения)

1.2. Годности к поступлению ______________________________________

                               (наименование образовательного

__________________________________________________________________

                    учреждения, его факультет)

1.3. Годности к продолжению службы _______________________________

                                      (должность, наименование

__________________________________________________________________

                подразделения и вида деятельности

                    или группа предназначения)

1.4. Годности к службе в связи с увольнением _____________________

                                             (выслуга лет, причина

__________________________________________________________________

           увольнения, время службы в Вооруженных Силах

                Российской Федерации, органах УИС)

1.5. Возможности  прохождения  службы  (проживания)   в   условиях

__________________________________________________________________

       (местность Российской Федерации, район, подвергшийся

       радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской

       катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

2. Основание _____________________________________________________

                       (должностное лицо, дата решения

                      об освидетельствовании сотрудника)

__________________________________________________________________

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________

__________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________

                                        (наименование комиссии)

проводилось ______________________________________________________

                             (число, месяц, год)

5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________

__________________________________________________________________

          (кадровый аппарат, орган УИС, почтовый адрес)

                Начальник ОК       _______________________________

                специальное звание   (подпись, фамилия, инициалы)

                телефон N ___________________

    М.П.

"__" ___________ 200_ г.