Направление на медицинское освидетельствование военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

                            НАПРАВЛЕНИЕ

                НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

    В ____________________________________________________________

               (наименование военно-врачебной комиссии)

    Прошу освидетельствовать _____________________________________

__________________________________________________________________

         (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год,

                       месяц, дата рождения.

__________________________________________________________________

         Для военнослужащего органов безопасности указать

                           год и месяц

__________________________________________________________________

            поступления на военную службу и окончания

                       очередного контракта)

для определения состояния здоровья на предмет (нужное подчеркнуть,

вписать):

    годности к военной службе в   органах    федеральной    службы

безопасности как вновь принимаемого ______________________________

                                         (указать род службы)

    годности к поступлению в образовательное учреждение __________

__________________________________________________________________

     (наименование образовательного учреждения и факультета)

    годности к военной службе ____________________________________

                              (указать цель освидетельствования

__________________________________________________________________

    в соответствии с пунктом 70 Инструкции о военно-врачебной

__________________________________________________________________

  экспертизе в органах федеральной службы безопасности, а также

__________________________________________________________________

     причину направления на ВВК: заключение нового контракта

__________________________________________________________________

  о прохождении военной службы, предстоящее увольнение с военной

__________________________________________________________________

     службы в связи с организационно-штатными мероприятиями,

__________________________________________________________________

 по достижении предельного возраста пребывания на военной службе

__________________________________________________________________

                             и др.)

    определения нуждаемости в продлении лечения;

    определения    возможности    прохождения    военной    службы

(проживания) в условиях __________________________________________

                        (характер климата за пределами Российской

__________________________________________________________________

    Федерации или субъект Российской Федерации, город, район)

    установления причинной связи увечья, заболевания;

    определения степени тяжести травмы.

    Примечание: __________________________________________________

__________________________________________________________________

    Заключение прошу направить в _________________________________

                                 (указать подразделение, фамилию,

                                       инициалы сотрудника

                                      подразделения кадров)

    Телефон ОК: ______________

____________________________   _____________   ___________________

(должность, воинское звание)     (подпись)          (фамилия)

"__" _________ 200_ г.                                      М.П.