Направление на медицинское освидетельствование граждан, поступающих на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей

     Угловой штамп

кадрового подразделения

                                НАПРАВЛЕНИЕ

                    на медицинское освидетельствование

В _________________________________________________________________________

                  (наименование военно-врачебной комиссии)

Прошу освидетельствовать __________________________________________________

                             (специальное звание, Ф.И.О. (полностью),

                                        год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.  Годности к службе в органах наркоконтроля при поступлении   на   службу

(указать  должность,  подразделение и вид деятельности или графу Расписания

---------------------------------------------------------------------------

болезней).

---------

2. Годности к дальнейшей службе в органах наркоконтроля (указать должность,

                                                        -------------------

подразделение и вид деятельности).

----------------------------------

3. Годности к службе в органах наркоконтроля в связи с увольнением.

4. Возможности   прохождения   службы   (проживания)   в  условиях (указать

                                                                   --------

местность   Российской   Федерации,   район,   подвергшийся  радиоактивному

---------------------------------------------------------------------------

загрязнению вследствие катастрофы  на    Чернобыльской АЭС, или  зарубежную

---------------------------------------------------------------------------

страну и характер климата).

---------------------------

5. Для определения степени тяжести травмы.

6. При освидетельствовании прошу обратить внимание на _____________________

предыдущее освидетельствование ВВК ________________________________________

                                           (наименование комиссии)

проводилось _______________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

7. Основание ______________________________________________________________

                (должностное лицо, дата решения об освидетельствовании

                                   сотрудника)

Заключение   прошу   направить   в   (указать кадровое подразделение, номер

                                     --------------------------------------

служебного телефона).

---------------------

Начальник кадрового подразделения

       (специальное звание)                  (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 200_ г.