Направление на лабораторное исследование

НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬

¦   Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию                                           ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦Раздел 1: должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы                                                           ¦

+------------------------------T------------------------------------------------------------T----------T----------------+

¦Ф.И.О. больного:              ¦                                                            ¦  ЭПИД N  ¦                ¦

+------------------------------+--------------------------T---------------------------------+----------+----------------+

¦Адрес:                        ¦                          ¦                                                             ¦

+------------------------------+--------------------------+-------------------------------------------------------------+

¦Район                         ¦                          ¦Область                                                      ¦

+------------------------------+--------------------------+---------------------------------T----------T------T---------+

¦                                                                                           ¦   День   ¦Месяц ¦  Год    ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+

¦Дата рождения <*>                                                                          ¦          ¦      ¦         ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+

¦Дата начала паралича                                                                       ¦          ¦      ¦         ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+

¦Дата взятия первого образца фекалий                                                        ¦          ¦      ¦         ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+

¦Дата взятия второго образца фекалий                                                        ¦          ¦      ¦         ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+

¦Дата отправки образцов <**>                                                                ¦          ¦      ¦         ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+

¦Дата последней прививки ОПВ                                                                ¦          ¦      ¦         ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+---------+

¦Предварительный клинический диагноз                                                                                    ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------T----------T----------------+

¦Образцы отправлены (ФИО)                                                                   ¦ ФАКС N   ¦                ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+----------------+

¦По адресу                                                                                  ¦ ТЕЛ N    ¦                ¦

L-------------------------------------------------------------------------------------------+----------+-----------------

---------------------------------

<*> - если не известна, укажите возраст в месяцах

<**> - если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬

¦             Раздел 2: Должен быть заполнен вирусологом в лаборатории. Копию заполненной формы необходимо              ¦

¦           направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала.           ¦

¦                                  Одна копия формы должна оставаться в лаборатории                                     ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦                                                       Раздел 2                                                        ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------T----------T------T--------+

¦                                                                                            ¦   День   ¦Месяц ¦  Год   ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+--------+

¦Дата поступления в лабораторию первого образца                                              ¦          ¦      ¦        ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+--------+

¦Дата поступления в лабораторию второго образца                                              ¦          ¦      ¦        ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+--------+

¦Состояние первого образца при поступлении в лабораторию                                     ¦хор.      ¦плохое¦не изв. ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+--------+

¦Состояние второго образца при поступлении в лабораторию                                     ¦хор.      ¦плохое¦не изв. ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+------+--------+

¦Результаты исследования первого образца направлены должностному лицу, ответственному за     ¦   День   ¦Месяц ¦  Год   ¦

¦полиомиелит на территории                                                                   ¦          ¦      ¦        ¦

+-------------------------------T------------------T-------------------T---------------------+----------+------+--------+

¦Изолирован  Полно тип 1?       ¦Да, дикий         ¦Да, вакцин.        ¦Да, в работе <**>    ¦Смесь<***>¦Нет   ¦Не иссл.¦

+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+

¦Изолирован  Полно тип 2?       ¦Да, дикий         ¦Да, вакцин.        ¦Да, в работе <**>    ¦Смесь<***>¦Нет   ¦Не иссл.¦

+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+

¦Изолирован  Полно тип 3?       ¦Да, дикий         ¦Да, вакцин.        ¦Да, в работе <**>    ¦Смесь<***>¦Нет   ¦Не иссл.¦

+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+

¦Не-полно энтеровирусы?         ¦Да                ¦Нет                ¦Не исследовали       ¦          ¦      ¦        ¦

+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+

¦Результаты исследования второго образца направлены должностному лицу, ответственному за     ¦    День  ¦Месяц ¦  Год   ¦

¦полиомиелит на территории                                                                   ¦          ¦      ¦        ¦

+-------------------------------T------------------T-------------------T---------------------+----------+------+--------+

¦Изолирован  Полно тип 1?       ¦Да, дикий         ¦Да, вакцин.        ¦Да, в работе <**>    ¦Смесь<***>¦Нет   ¦Не иссл.¦

+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+

¦Изолирован  Полно тип 2?       ¦Да, дикий         ¦Да, вакцин.        ¦Да, в работе <**>    ¦Смесь<***>¦Нет   ¦Не иссл.¦

+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+

¦Изолирован  Полно тип 3?       ¦Да, дикий         ¦Да, вакцин.        ¦Да, в работе<**>     ¦Смесь<***>¦Нет   ¦Не иссл.¦

+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+

¦Не-полио энтеровирусы?         ¦Да                ¦Нет                ¦Не исследовали       ¦          ¦      ¦        ¦

+-------------------------------+------------------+-------------------+---------------------+----------+------+--------+

¦Подпись вирусолога             ¦                                                                                       ¦

L-------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> - Критерии "хорошего" состояния образцов достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывает на то, что соблюдалась холодовая цепь.

<**> - Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация.

<***> - Смесь дикого и вакцинного (Сэбин-подобн.) вирусов одного и того же типа.

Руководитель Департамента госсанэпиднадзора А.А.МОНИСОВ

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ