Направление Министерства здравоохранения МО на консультацию, лечение в федеральное специализированное медицинское учреждение по квоте

         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

123056, Москва, Электрический пер., д. 8. стр. 1  тел.: 253 11 24;

253 67 01; 253 59 00,253-89-75

от_______________________________________ N ______________________

                                                      Руководителю

                                         _________________________

                                         (наименование учреждения)

                           НАПРАВЛЕНИЕ

                     НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ЛЕЧЕНИЕ

Министерство     здравоохранения     Московской   области   просит

проконсультировать,

Госпитализировать _______________________________, ________ г. р.,

                              (ФИО)

проживающего(ую): __________, Московская обл.,____________________

                   (индекс)

а). НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ   для   решения   вопроса  оказания  ему (ей)

дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в счет квот

Московской области в соответствии с пунктом ______________________

__________________________________________________________________

           (указать конкретный вид медицинской помощи)

приказа Минздравсоцразвития России и РАМН от __.___ 200_ г. N __/_

б). ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ    для    оказания   ему   (ей)   дорогостоящей

(высокотехнологичной)  медицинской помощи в счет  квот  Московской

области в соответствии с пунктом

__________________________________________________________________

           (указать конкретный вид медицинской помощи)

приказа Минздравсоцразвития России и РАМН от __.___ 200_ г. N __/_

    В случае очередности на госпитализацию просим включить _______

в Реестр   больных,   ожидающих   госпитализацию   для   получения

дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

    О принятом Вами решении просим сообщить _______ и в наш адрес.

    Приложение:  медицинская документация на _______ лист(е)ах.

Заместитель министра здравоохранения        ______________________

Правительства  Московской области                    (ФИО)

                                                   (подпись)

М.П.

    тел.: _________________________