Налоговый расчет (информация) о суммах выплаченных иностранным организациям доходов и удержанных налогов

--T----------T-T---------------------------------------------------------------------------¬

+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦L--            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                   Приложение         ¦

¦  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦           ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                      ¦

¦   51056018                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   Утверждено         ¦

¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T----T-T-T-¬              Приказом МНС России¦

¦                       КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Стр.¦ ¦ ¦ ¦              от 14.04.2004      ¦

¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+--              N САЭ-3-23/286@    ¦

¦                                                                                          ¦

¦                                                                      Форма по КНД 1151056¦

¦                                                                                          ¦

¦                  НАЛОГОВЫЙ РАСЧЕТ (ИНФОРМАЦИЯ)                                           ¦

¦     О СУММАХ ВЫПЛАЧЕННЫХ ИНОСТРАННЫМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ДОХОДОВ                                ¦

¦                      И УДЕРЖАННЫХ НАЛОГОВ                                                ¦

¦                                                                                          ¦

¦Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий                                          ¦

¦Налоговый (отчетный) период заполняется при сдаче отчета:                                 ¦

¦за месяц - 1, квартального - 3, за полугодие - 6,                                         ¦

¦за 9 месяцев - 9, за год - 0, иное - 2                                                    ¦

¦                                                                                          ¦

¦Вид доку- --¬ --¬   Налоговый  --¬   N квартала --T-¬               --T-T-T-¬             ¦

¦мента     ¦ ¦/¦ ¦   (отчетный) ¦ ¦   или месяца ¦ ¦ ¦  Отчетный год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             ¦

¦          L-- L--   период     L--              L-+--               L-+-+-+--             ¦

¦                                                                                --T-T-T-¬ ¦

¦Представляется в __________________________________________________________ Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦                         (наименование налогового органа и его код)             L-+-+-+-- ¦

¦                                                                                          ¦

¦По месту нахождения                --¬    отделения   --¬                    --¬          ¦

¦налогового агента      организации ¦ ¦    иностранной ¦ ¦   физического лица ¦ ¦          ¦

¦                                   L--    организации L--                    L--          ¦

¦                                                                                          ¦

¦                                              (нужное отметить знаком V)                  ¦

¦                                                                                          ¦

¦__________________________________________________________________________________________¦

¦        (полное наименование организации/Фамилия, Имя, Отчество физического лица)         ¦

¦                                                                                          ¦

¦Код города и номер контактного телефона __________________________________________________¦

¦                                                                                          ¦

¦                                                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬         ¦

¦Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦

¦(для российских организаций)                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--         ¦

¦                                                                                          ¦

¦                                  --T-T-¬            с приложением  --T-T-¬               ¦

¦Данный Налоговый расчет составлен ¦ ¦ ¦ ¦ страницах  подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах        ¦

¦на                                L-+-+--            документов или L-+-+--               ¦

¦                                                     их копий на                          ¦

+------------------------------------------T-----------------------------------------------+

¦Достоверность и полноту сведений,         ¦Заполняется работником налогового органа       ¦

¦указанных в настоящем Налоговом расчете,  ¦                                               ¦

¦подтверждаю:                              ¦                                               ¦

¦Для организации                           ¦                                               ¦

¦                                          ¦Сведения о представлении Налогового расчета    ¦

¦Руководитель _____________________________¦                                               ¦

¦                Фамилия, Имя, Отчество    ¦Данный Налоговый расчет представлен            ¦

¦                      (полностью)         ¦(нужное отметить знаком V)                     ¦

¦                                          ¦      --¬          --¬ уполномочен- --¬        ¦

¦        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬         ¦лично ¦ ¦ по почте ¦ ¦ ным предста- ¦ ¦        ¦

¦ИНН <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦      L--          L-- вителем      L--        ¦

¦        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--         ¦                                               ¦

¦                                          ¦                                               ¦

¦                     --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦   --T-T-¬                                     ¦

¦Подпись _______ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах                           ¦

¦                     L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦   L-+-+--                                     ¦

¦                                          ¦                                               ¦

¦Главный бухгалтер ________________________¦                                               ¦

¦                   Фамилия, Имя, Отчество ¦                                               ¦

¦                         (полностью)      ¦                                               ¦

¦                                          ¦                                               ¦

¦        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬         ¦                                               ¦

¦ИНН <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦с приложением подтверждающих --T-T-¬           ¦

¦        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--         ¦документов на                ¦ ¦ ¦ ¦ листах    ¦

¦                                          ¦                             L-+-+--           ¦

¦                     --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦                                               ¦

¦Подпись _______ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Дата представления --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬       ¦

¦                     L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦налогового расчета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       ¦

¦                                          ¦                   L-+-- L-+-- L-+-+-+--       ¦

¦                                          ¦                                               ¦

¦Уполномоченный представитель _____________¦                                               ¦

¦                             Фамилия, Имя,¦                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦

¦                               Отчество   ¦Зарегистрирован за N  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

¦                              (полностью) ¦                      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦

¦        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬         ¦                                               ¦

¦ИНН <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦                                               ¦

¦        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--         ¦                                     --¬       ¦

¦                                          ¦Категория налогоплательщика,         ¦ ¦       ¦

¦                     --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦выплатившего доход                   L--       ¦

¦Подпись _______ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(1 - крупнейший, 2 - основной,                 ¦

¦          М.П.       L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦3 - прочие)                                    ¦

¦Для физического лица                      ¦                                               ¦

¦                     --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦   __________________           ______________ ¦

¦Подпись _______ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦      Фамилия, И.О.                 Подпись    ¦

¦                     L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦                                               ¦

¦                                                                                          ¦

¦   --------------------------------                                                       ¦

¦   <*> В случае отсутствия ИНН руководителя,    главного    бухгалтера,    уполномоченного¦

¦представителя, физического лица следует заполнить сведения на странице 2 титульного  листа¦

¦Налогового расчета.                                                                       ¦

+-¬                                                                                      --+

L-+--------------------------------------------------------------------------------------+--

--T----------T-T---------------------------------------------------------------------¬

+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦L--        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                                    ¦

¦  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦       ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                    ¦

¦   51056025            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                    ¦

¦                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T----T-T-T-¬                               ¦

¦                   КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Стр.¦ ¦ ¦ ¦                               ¦

¦                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+--                               ¦

¦                                                                                    ¦

¦                                                                Форма по КНД 1151056¦

¦                                                                                    ¦

¦   Сведения о физическом лице                                                       ¦

¦                                                                                    ¦

¦   В случае отсутствия ИНН руководителя, главного   бухгалтера,      уполномоченного¦

¦   представителя, физического лица сообщаю:                                         ¦

¦                                                                                    ¦

¦   Фамилия, Имя, Отчество физического лица _________________________________________¦

¦                                                                                    ¦

¦   Код города и номер контактного телефона _________________________________________¦

¦                                                                                    ¦

¦                     --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                                          ¦

¦   Дата рождения <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                          ¦

¦                     L-+-- L-+-- L-+-+-+--                                          ¦

¦                                                                                    ¦

¦   Место рождения <*> ______________________________________________________________¦

¦                                                                                    ¦

¦                  --¬        --¬                                                    ¦

¦   Пол: <*>  муж. ¦ ¦   жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком V)                         ¦

¦                  L--        L--                                                    ¦

¦                                                                          --T-T-¬   ¦

¦   Гражданство <*> _____________________________________  Код страны <**> ¦ ¦ ¦ ¦   ¦

¦                                                                          L-+-+--   ¦

¦                                                                                    ¦

¦                                                                        --T-¬       ¦

¦   Вид документа, удостоверяющего личность _______________________  Код ¦ ¦ ¦       ¦

¦                                                                        L-+--       ¦

¦   Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________________¦

¦   Кем выдан _______________________________________________________________________¦

¦                                                                                    ¦

¦                         --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                                      ¦

¦   Дата выдачи документа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                      ¦

¦                         L-+-- L-+-- L-+-+-+--                                      ¦

¦   Адрес места жительства в Российской Федерации <***>:                             ¦

¦                   --T-T-T-T-T-¬                                                    ¦

¦   Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                    ¦

¦                   L-+-+-+-+-+--                                                    ¦

¦                                                                        --T-¬       ¦

¦   Субъект Российской Федерации __________________________________  Код ¦ ¦ ¦       ¦

¦                                                                        L-+--       ¦

¦                                                                                    ¦

¦   Район ___________________________________________________________________________¦

¦   Город ___________________________________________________________________________¦

¦   Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________________¦

¦   Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________________¦

¦   Номер дома (владения) ___________________________________________________________¦

¦   Номер корпуса (строения) ________________________________________________________¦

¦   Номер квартиры __________________________________________________________________¦

¦   Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант __________¦

¦   _________________________________________________________________________________¦

¦                                                                                    ¦

¦   --------------------------------                                                 ¦

¦   <*> Не заполняется для главных бухгалтеров организаций.                          ¦

¦   <**> Код страны по справочнику ОКСМ (числовой).                                  ¦

¦   <***> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса   места¦

¦жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации.           ¦

¦                                                                                    ¦

¦   Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:     ¦

¦                                                                                    ¦

¦                                 --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                              ¦

¦   Подпись ___________      Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                              ¦

¦                                 L-+-- L-+-- L-+-+-+--                              ¦

+-¬                                                                                --+

L-+--------------------------------------------------------------------------------+--

--T----------T-T---------------------------------------------------------------------¬

+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦L--        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                Форма по КНД 1151056¦

¦  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦       ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                        Раздел 00001¦

¦   51056032            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                    ¦

¦                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T----T-T-T-¬                               ¦

¦                   КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Стр.¦ ¦ ¦ ¦                               ¦

¦                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+--                               ¦

¦                                                                                    ¦

¦   Раздел 1                                                                         ¦

¦                                                                                    ¦

¦-----------------------------------------------------------------------------------¬¦

¦¦1.1. Сведения об иностранной организации                                          ¦¦

¦+----------------------------------------------------------------------------------+¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦¦     Наименование иностранной организации ---------------------------------------¬¦¦

¦¦     (код строки 010)                     ¦                                      ¦¦¦

¦¦                                          L---------------------------------------¦¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦+----------------------------------------------------------------------------------+¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦¦     Адрес иностранной организации (код   ---------------------------------------¬¦¦

¦¦     строки 020)                          ¦                                      ¦¦¦

¦¦                                          L---------------------------------------¦¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦+----------------------------------------------------------------------------------+¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦¦     Страна постоянного местопребывания   -------------------¬ Код страны  --T-T-¬¦¦

¦¦     (код строки 030)                     ¦                  ¦ (код строки ¦ ¦ ¦ ¦¦¦

¦¦                                          L------------------- 040)        L-+-+--¦¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦+----------------------------------------------------------------------------------+¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦¦     ИНН организации в иностранном --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬    ¦¦

¦¦     государстве (код строки 050)  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---¦¦

¦¦                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    ¦¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦+----------------------------------------------------------------------------------+¦

¦¦1.2. Расчет суммы налога                                                          ¦¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦¦                      --T-T-T-T-T-T-¬                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦

¦¦ КБК (код строки 051) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код по ОКАТО (код   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

¦¦                      L-+-+-+-+-+-+-- строки 052)         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦¦    (код строки 060)                                                              ¦¦

¦+---T------T------T------------T--------------T----T------T-----T-----T----T-------+¦

¦¦ N ¦ Вид  ¦ Код  ¦Сумма дохода¦Валюта выплаты¦Дата¦Ставка¦Сумма¦Код  ¦Дата¦Курс   ¦¦

¦¦п/п¦дохода¦ вида ¦до удержания¦    дохода    ¦вып-¦нало- ¦нало-¦валю-¦пе- ¦рубля  ¦¦

¦¦   ¦ <*>  ¦дохода¦   налога   +-------T------+латы¦га, % ¦га,  ¦ты   ¦ре- ¦на дату¦¦

¦¦   ¦      ¦ <*>  ¦            ¦наиме- ¦код   ¦до- ¦      ¦под- ¦пере-¦чис-¦пере-  ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦            ¦нование¦валю- ¦хода¦      ¦лежа-¦чис- ¦ле- ¦числе- ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦            ¦валюты ¦ты по ¦    ¦      ¦щая  ¦ления¦ния ¦ния на-¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦            ¦       ¦ОКВ   ¦    ¦      ¦пере-¦нало-¦на- ¦лога   ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦            ¦       ¦      ¦    ¦      ¦чис- ¦га по¦лога¦       ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦            ¦       ¦      ¦    ¦      ¦лению¦ОКВ  ¦в   ¦       ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦            ¦       ¦      ¦    ¦      ¦в    ¦     ¦бюд-¦       ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦            ¦       ¦      ¦    ¦      ¦бюд- ¦     ¦жет ¦       ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦            ¦       ¦      ¦    ¦      ¦жет  ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦+---+------+------+------------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 1 ¦   2  ¦   3  ¦      4     ¦   5   ¦   6  ¦  7 ¦   8  ¦  9  ¦  10 ¦ 11 ¦   12  ¦¦

¦+---+------+------+------------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 1.¦      ¦      ¦            ¦       ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦+---+------+------+------------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 2.¦      ¦      ¦            ¦       ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦+---+------+------+------------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 3.¦      ¦      ¦            ¦       ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦+---+------+------+------------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 4.¦      ¦      ¦            ¦       ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦+---+------+------+------------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 5.¦      ¦      ¦            ¦       ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦L---+------+------+------------+-------+------+----+------+-----+-----+----+--------¦

¦                                                                                    ¦

¦   --------------------------------                                                 ¦

¦   <*> Вид дохода и код вида дохода указываются в соответствии  с   перечнем   видов¦

¦доходов, приведенным в Инструкции по заполнению Налогового расчета.                 ¦

¦                                                                                    ¦

¦   Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:     ¦

¦                                                                                    ¦

¦                                 --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                              ¦

¦   Подпись ___________      Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                              ¦

¦                                 L-+-- L-+-- L-+-+-+--                              ¦

+-¬                                                                                --+

L-+--------------------------------------------------------------------------------+--

--T----------T-T---------------------------------------------------------------------¬

+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦L--        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                Форма по КНД 1151056¦

¦  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦       ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                        Раздел 00002¦

¦   51056049            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                    ¦

¦                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T----T-T-T-¬                               ¦

¦                   КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Стр.¦ ¦ ¦ ¦                               ¦

¦                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+--                               ¦

¦                                                                                    ¦

¦   Раздел 2                                                                         ¦

¦                                                                                    ¦

¦-----------------------------------------------------------------------------------¬¦

¦¦2.1. Сведения об иностранном банке                                                ¦¦

¦+-----------------------T----------------------------------------------------------+¦

¦¦     Наименование банка¦                                                          ¦¦

¦¦     (код 010)         ¦                                                          ¦¦

¦+-----------------------+-----------------T-----------T---------T----------T-------+¦

¦¦     СВИФТ код/ИНН    в¦                 ¦Страна (код¦         ¦Код страны¦       ¦¦

¦¦     иностранном       ¦                 ¦строки 030)¦         ¦(код      ¦       ¦¦

¦¦     государстве   (код¦                 ¦           ¦         ¦строки    ¦       ¦¦

¦¦     строки 020)       ¦                 ¦           ¦         ¦040)      ¦       ¦¦

¦+-----------------------+-----------------+-----------+---------+----------+-------+¦

¦¦2.2. Расчет суммы налога                                                          ¦¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦¦                      --T-T-T-T-T-T-¬                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦

¦¦ КБК (код строки 041) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код по ОКАТО (код   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

¦¦                      L-+-+-+-+-+-+-- строки 042)         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦

¦¦                                                                                  ¦¦

¦¦    (код строки 050)                                                              ¦¦

¦+---T------T------T----T-------T--------------T----T------T-----T-----T----T-------+¦

¦¦ N ¦Наиме-¦Символ¦Код ¦Сумма  ¦Валюта выплаты¦Дата¦Ставка¦Сумма¦Код  ¦Дата¦Курс   ¦¦

¦¦п/п¦нова- ¦ вида ¦вида¦дохода ¦    дохода    ¦вып-¦нало- ¦нало-¦валю-¦пе- ¦рубля  ¦¦

¦¦   ¦ние   ¦дохода¦кре-¦до     +-------T------+латы¦га, % ¦га,  ¦ты   ¦ре- ¦на дату¦¦

¦¦   ¦вида  ¦ <*>  ¦дита¦удержа-¦наиме- ¦ код  ¦до- ¦      ¦под- ¦пере-¦чис-¦пере-  ¦¦

¦¦   ¦дохода¦      ¦<**>¦ния на-¦нование¦валюты¦хода¦      ¦лежа-¦чис- ¦ле- ¦числе- ¦¦

¦¦   ¦<*>   ¦      ¦    ¦лога   ¦валюты ¦по ОКВ¦    ¦      ¦щая  ¦ления¦ния ¦ния на-¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦пере-¦нало-¦на- ¦лога   ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦чис- ¦га по¦лога¦       ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦лению¦ОКВ  ¦в   ¦       ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦в    ¦     ¦бюд-¦       ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦бюд- ¦     ¦жет ¦       ¦¦

¦¦   ¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦жет  ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦+---+------+------+----+-------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 1 ¦   2  ¦   3  ¦  4 ¦   5   ¦   6   ¦   7  ¦  8 ¦   9  ¦  10 ¦  11 ¦ 12 ¦   13  ¦¦

¦+---+------+------+----+-------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 1.¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦+---+------+------+----+-------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 2.¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦+---+------+------+----+-------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 3.¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦+---+------+------+----+-------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 4.¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦+---+------+------+----+-------+-------+------+----+------+-----+-----+----+-------+¦

¦¦ 5.¦      ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦¦

¦L---+------+------+----+-------+-------+------+----+------+-----+-----+----+--------¦

¦                                                                                    ¦

¦   --------------------------------                                                 ¦

¦   <*>  Наименование  вида дохода и соответствующий    ему    пятизначный     символ¦

¦указываются в соответствии со схемой аналитического учета   доходов   и    расходов,¦

¦приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, утвержденных Банком России.    ¦

¦   <**>  Поле  заполняется при указании в качестве вида дохода процента за кредит  и¦

¦имеет следующие значения:                                                           ¦

¦   1 - двухсторонние кредиты; 2 - синдицированные кредиты; 3   -    консорциональные¦

¦кредиты; 4 - клубные кредиты.                                                       ¦

¦                                                                                    ¦

¦   Примечание: Если соглашением об избежании двойного налогообложения  предусмотрено¦

¦освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных  видов    доходов,¦

¦выплачиваемых банком, колонки 9 - 13 не заполняются.                                ¦

¦                                                                                    ¦

¦   Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:     ¦

¦                                                                                    ¦

¦                                 --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                              ¦

¦   Подпись ___________      Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                              ¦

¦                                 L-+-- L-+-- L-+-+-+--                              ¦

+-¬                                                                                --+

L-+--------------------------------------------------------------------------------+--