Наградной лист на представляемого к присвоению звания Героя социалистического труда, награждению орденом, медалью, присвоению почетного звания СССР в трудовом коллективе

                                                                 Форма

                                                    __________________

                                                        (республика

                                                    __________________

                                                       край, область)

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

______________________________________________________________________

2.   Профессия,   должность,  место  работы,  службы  (указать  точное

наименование   цеха,   отдела,   другого   подразделения  предприятия,

объединения,  учреждения,  организации, министерства, государственного

комитета, ведомства)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Пол _______________ 4. Год и место рождения _______________________

______________________________________________________________________

5. Национальность ______________________ 6. Партийность ______________

7. Член ВЛКСМ _________________ 8. Образование _______________________

9. Ученая степень, ученое звание, специальное звание _________________

______________________________________________________________________

10.   Какими  государственными  наградами  СССР  и союзной  республики

награжден(а) и дата награждения:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. Домашний адрес: __________________________________________________

______________________________________________________________________

12. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж работы в данном трудовом коллективе _____________________________

13. Характеристика с указанием конкретных особых заслуг награждаемого

Кандидатура т. _________________________________________ рекомендована

собранием или советом трудового коллектива ___________________________

                                            (наименование предприятия,

______________________________________________________________________

       объединения, учреждения, организации, дата обсуждения,

                            N протокола)

Представляется к _____________________________________________________

                                       (вид награды)

Руководитель предприятия,                Председатель совета

объединения, учреждения,                 трудового коллектива

организации

_________________________                _____________________________

      (подпись)                                    (подпись)

_________________________                _____________________________

      (Ф.И.О.)                                     (Ф.И.О.)

Секретарь                                Председатель

партийной организации                    профсоюзного комитета

_________________________                _____________________________

      (подпись)                                    (подпись)

_________________________                _____________________________

      (Ф.И.О.)                                      (Ф.И.О.)

    М.П.                                 Секретарь комсомольской

                                         организации _________________

                                                         (подпись)

                                         _____________________________

                                                    (Ф.И.О.)

"___"_____________ 19__ г.

     Примечание.   Секретарь   комсомольской  организации  подписывает

наградные листы только на членов ВЛКСМ.

Ходатайство о награждении т. ___________________________ поддерживают:

______________________________________ райком, горком, окружком партии

исполком ______________________________________ районного, городского,

окружного  Совета народных депутатов

Секретарь __________________        Председатель исполкома ___________

райкома, горкома,                   районного, городского,

окружкома партии                    окружного  Совета народных

                                    депутатов

____________________________        __________________________________

        (подпись)                                (подпись)

____________________________        __________________________________

        (Ф.И.О.)                                 (Ф.И.О.)

"___"_____________ 19__ г.          "___"_____________ 19__ г.

М.П.                                М.П.

                   Заключения вышестоящих органов

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________        __________________________________

        (подпись)                                (подпись)

____________________________        __________________________________

        (Ф.И.О.)                                 (Ф.И.О.)

"___"_____________ 19__ г.          "___"_____________ 19__ г.

М.П.                                М.П.