Наградной лист гражданина, способствующего развитию города Долгопрудный и представленного к награждению Знаком отличия «За заслуги перед городом Долгопрудный» Московской области

                        НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                         Московская область

                                         г. Долгопрудный

                                         Знак отличия

                                         "За заслуги перед городом

                                         Долгопрудный"

1. Фамилия _______________________________________________________

имя, отчество ____________________________________________________

2. Место работы, должность _______________________________________

                             (точное наименование организации)

3. Пол _________ 4. Дата рождения ________________________________

                                      (число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________

                  (республика, край, область, округ, город, район,

__________________________________________________________________

                      поселок, село, деревня)

6. Образование (специальность) ___________________________________

__________________________________________________________________

год окончания учебного заведения 19 ______

7. Ученая степень, ученое звание _________________________________

8. Какими   государственными   наградами   награжден(а)   и   даты

награждений ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Домашний адрес: _______________________________________________

__________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ______ лет.  Стаж работы в отрасли ____ лет.

Стаж работы в данном коллективе _________ лет.

11. Трудовая деятельность (включая  учебу  в  учреждениях  высшего

профессионального и послевузовского профессионального образования,

военную службу):

-------------------T----------------------T----------------------¬

¦Месяц и год       ¦Должность с указанием ¦Место нахождения      ¦

¦поступления, ухода¦организации           ¦организации           ¦

+------------------+----------------------+----------------------+

¦                  ¦                      ¦                      ¦

+------------------+----------------------+----------------------+

¦                  ¦                      ¦                      ¦

+------------------+----------------------+----------------------+

¦                  ¦                      ¦                      ¦

L------------------+----------------------+-----------------------

Подпись руководителя предприятия, учреждения, организации.

Печать, дата.