Наградной лист для представления к награждению Почетной грамотой Правительства Российской Федерации и объявлению благодарности Правительства Российской Федерации за заслуги в содействии проведению социальной и экономической политики государства, осуществлению эффективной деятельности федеральных органов исполнительной власти, развитию местного самоуправления, обеспечению законности, прав и свобод граждан, укреплению обороноспособности страны и государственной безопасности, реализации внешней политики государства

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                           ________________________________

                                             (вид поощрения Правительства

                                           ________________________________

                                                 Российской Федерации)

1. Фамилия ________________________________________________________________

   имя, отчество __________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

                                (наименование организации, учреждения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ________________________________

                                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

                                   поселок, село, деревня)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование учебного

                                заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _________________

    Стаж работы в данном коллективе _______________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая учебу  в высших и  средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

-------------------T-----------------------------------T------------------¬

¦   Месяц и год    ¦ Должность с указанием организации ¦ Местонахождение  ¦

+---------T--------+                                   ¦   организации    ¦

¦поступ-  ¦ ухода  ¦                                   ¦                  ¦

¦ления    ¦        ¦                                   ¦                  ¦

+---------+--------+-----------------------------------+------------------+

¦         ¦        ¦                                   ¦                  ¦

+---------+--------+-----------------------------------+------------------+

¦         ¦        ¦                                   ¦                  ¦

+---------+--------+-----------------------------------+------------------+

¦         ¦        ¦                                   ¦                  ¦

L---------+--------+-----------------------------------+-------------------

    Сведения,  указанные  в  пунктах  1 - 11, соответствуют данным трудовой

книжки.

________________________________  _______________  ________________________

 (должность работника кадрового      (подпись)             (ф.и.о.)

         подразделения)

    М.П.

12.  Характеристика  с  указанием   конкретных  заслуг   представляемого  к

награждению

    Кандидатура ___________________________________________________________

                                          (ф.и.о.)

рекомендована _____________________________________________________________

                (наименование организации, органа местного самоуправления,

___________________________________________________________________________

                       дата обсуждения, N протокола)

         Руководитель                     Председатель собрания коллектива

                                                   или его совета

_____________________________________    __________________________________

               (подпись)                              (подпись)

М.П.                                     М.П.

_____________________________________    __________________________________

              (ф.и.о.)                                (ф.и.о.)

___________________________________________________________________________

   (высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель

      высшего исполнительного органа государственной власти субъекта

          Российской Федерации), руководитель федерального органа

                          исполнительной власти)

_____________________________________    __________________________________

              (подпись)                               (ф.и.о.)

М.П.

    "__" _____________ ____ г.