Наградной лист для представления к награждению Почетной грамотой Правительства Российской Федерации и объявлению благодарности Правительства Российской Федерации за заслуги в содействии проведению социальной и экономической политики государства, осуществлению эффективной деятельности федеральных органов исполнительной власти, развитию местного самоуправления, обеспечению законности, прав и свобод граждан, укреплению обороноспособности страны и государственной безопасности, реализации внешней политики государства (для военнообязанных)

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                           ________________________________

                                             (вид поощрения Правительства

                                                 Российской Федерации)

1. Фамилия ________________________________________________________________

   имя, отчество __________________________________________________________

2. Воинское или специальное звание ______________ Личный номер ____________

3. Должность, место службы ________________________________________________

                                     (наименование организации)

___________________________________________________________________________

4. Пол __________________ 5. Дата рождения ________________________________

                                                 (число, месяц, год)

6. Место рождения _________________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

                                  поселок, село, деревня)

___________________________________________________________________________

7. Образование ____________________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование учебного

                                заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

8. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

9. Классная квалификация __________________________________________________

                                       (номер приказа, дата)

___________________________________________________________________________

10. Участие в боевых действиях при исполнении служебных обязанностей ______

___________________________________________________________________________

                               (когда, где)

11. Ранения,  контузии,   травмы,   полученные   при  исполнении  служебных

обязанностей ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                               (когда, где)

12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений _____

___________________________________________________________________________

13. Домашний адрес ________________________________________________________

14. На службе с ___________________________________________________________

                                       (месяц, год)

15.  Прохождение  службы   (включая   военную  службу,  учебу  в  высших  и

средних специальных учебных заведениях, работу в организациях)

----------------T--------------------------------------T------------------¬

¦  Месяц и год  ¦ Должность с указанием места службы,  ¦ Местонахождение  ¦

+--------T------+открытого наименования воинской части,¦ воинской части,  ¦

¦поступ- ¦ухода ¦             организации              ¦   организации    ¦

¦ления   ¦      ¦                                      ¦                  ¦

+--------+------+--------------------------------------+------------------+

¦        ¦      ¦                                      ¦                  ¦

+--------+------+--------------------------------------+------------------+

¦        ¦      ¦                                      ¦                  ¦

+--------+------+--------------------------------------+------------------+

¦        ¦      ¦                                      ¦                  ¦

L--------+------+--------------------------------------+-------------------

    Сведения,   указанные   в   пунктах   1   -  15,  соответствуют  данным

персонального учета личного состава.

________________________________  _______________  ________________________

 (должность работника кадрового      (подпись)             (ф.и.о.)

         подразделения)

    М.П.

16.  Характеристика   с  указанием   конкретных   заслуг представляемого  к

награждению

    Кандидатура ___________________________________________________________

                                         (ф.и.о.)

рекомендована по месту службы (протокол N ____ от "__" ________ ____ г.)

___________________________________________________________________________

                                (должность)

________________________    ___________________    ________________________

        (звание)                 (подпись)                 (ф.и.о.)

М.П.

"__" ____________ ____ г.

                      ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

___________________________________________________________________________

                                (должность)

________________________    ___________________    ________________________

        (звание)                 (подпись)                 (ф.и.о.)

М.П.

"__" ____________ ____ г.

___________________________________________________________________________

                                (должность)

________________________    ___________________    ________________________

        (звание)                 (подпись)                 (ф.и.о.)

М.П.

"__" ____________ ____ г.

                                СОГЛАСОВАНО

___________________________________________________________________________

            (руководитель федерального государственного органа)

_____________________________________    __________________________________

              (подпись)                             (ф.и.о.)

М.П.

"__" ____________ ____ г.