Мониторирование ОСТа «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность

Приложение No. 4 к отраслевому стандарту "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" No. 91500.11.0002-2002

МОНИТОРИРОВАНИЕ ОСТА

"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"

 __________________________________                     Включены: пациенты с хронической СН старше 18 лет

 Наименование ЛПУ                                       Исключены: пациенты с легочным сердцем, острой СН

 __________________________________

 Наименование отделения                         История болезни No. _____________________

 (<*> при переводе указать из __________ в ___________)

 Ф.И.О. пациента ________________________________________________________________________

 Дата рождения _________       Пол      Муж.     Жен.

 Дата начала заболевания ______ Дата окончания наблюдения _______ Общее число дней ______

 Дата начала наблюдения _______

 <*> Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть)   Направлен _____________________

 Диагноз (указывается полностью):

 основной

 осложнения основного

 Сопутствующий

 Модель          Фаза         прогрессирующая, стабильная (подчеркнуть)

 пациента

                 Стадия       I, II А, II В, III (подчеркнуть)

                 Осложнение   да, нет (подчеркнуть)

ДАННЫЕ ОСМОТРА

----------------------------T-----------------------------------T----------¬

¦     Наименование ПМУ      ¦              Дата                 ¦Примечание¦

¦                           +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Число сердечных сокращений ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

¦ударов в минуту            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Тоны сердца                ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Пульс, число в минуту      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Артериальное давление,     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

¦мм рт.ст.                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Частота дыхания, дыханий   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

¦в минуту                   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Температура тела           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Цианоз (акроцианоз,        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

¦диффузный)                 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Одышка / ортопноз          ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Отеки (локализация)        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Застойные явления в легких ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

¦Границы нижнего края печени¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

+---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+

L---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------

ОБСЛЕДОВАНИЕ

----------T-------------------------------T---------------------T----------¬

¦ Код ПМУ ¦       Наименование ПМУ        ¦        Дата         ¦Примечание¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

¦         ¦7.7.29 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ¦                     ¦          ¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы¦                     ¦          ¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

¦05.10.007¦Расшифровка ЭКГ                ¦                     ¦          ¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

¦04.10.002¦Эхокардиография                ¦                     ¦          ¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и        ¦                     ¦          ¦

¦         ¦перикарда                      ¦                     ¦          ¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

¦09.28.022¦Определение объема мочи        ¦                     ¦          ¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

¦09.28.003¦Определение белка мочи         ¦                     ¦          ¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

¦09.28.023¦Определение удельного веса мочи¦                     ¦          ¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

¦09.05.003¦Исследование уровня общего     ¦                     ¦          ¦

¦         ¦гемоглобина в крови            ¦                     ¦          ¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

¦         ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ     ¦                     ¦          ¦

¦         ¦(включая все консультации      ¦                     ¦          ¦

¦         ¦специалистов)                  ¦                     ¦          ¦

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

+---------+-------------------------------+---------------------+----------+

L---------+-------------------------------+---------------------+-----------

ЛЕЧЕНИЕ

---------------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬

¦ДАТА                                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Средства для лечения сердечной        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦недостаточности                       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦Ингибитор АПФ                         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦                                      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦Сердечные гликозиды                   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________  ________ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦                                      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦                                      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦Диуретики                             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________  ________ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________  ________ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________ мг, _____ раз/сут.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Препараты дополнительного             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ассортимента:                         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________  ________ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________  ________ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________  ________ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________  ________ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Препараты, назначенные для лечения    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦сопутствующих заболеваний:            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________  ________ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________  ________ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦___________________  ________ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Вес пациента, кг                      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦Объем жидкости, мл:                   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦      Выпито                          ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦      Выделено                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

L--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

-------------T-----------------------T------------T------------T------------------------¬

¦Оценка      ¦   Период наблюдения   ¦   Начало   ¦ Окончание  ¦      Примечание        ¦

¦результата  ¦                       ¦ наблюдения ¦ наблюдения ¦                        ¦

¦(заполняется+-----------------------+------------+------------+------------------------+

¦при         ¦стадия / ФК СН         ¦  ________  ¦  ________  ¦увеличился / уменьшился ¦

¦исключении  +-----------------------+------------+------------+------------------------+

¦пациента из ¦Пациент соблюдает      ¦            ¦            ¦Проведены беседы:       ¦

¦модели)     ¦ режим питания         ¦да 1 / нет 0¦да 1 / нет 0¦о питании   да 1 / нет 0¦

¦            ¦ режим двигательной    ¦да 1 / нет 0¦да 1 / нет 0¦о режиме    да 1 / нет 0¦

¦            ¦ активности            ¦            ¦            ¦                        ¦

¦            +-----------------------+------------+------------+------------------------+

¦            ¦Осложнения заболевания:¦                         ¦                        ¦

¦            ¦- нарушения ритма      ¦       да 1 / нет 0      ¦      да 1 / нет 0      ¦

¦            ¦- тромбоэмболии        ¦       да 1 / нет 0      ¦      да 1 / нет 0      ¦

¦            ¦- застойная пневмония  ¦       да 1 / нет 0      ¦      да 1 / нет 0      ¦

¦            ¦- иные (указать        ¦       да 1 / нет 0      ¦      да 1 / нет 0      ¦

¦            ¦  какие именно)        ¦                         ¦                        ¦

¦            +-----------------------+-------------------------+------------------------+

¦            ¦лекарственные          ¦наименование препарата, их вызвавшего             ¦

¦            ¦осложнения             ¦проявления                                        ¦

¦            ¦                       ¦дата появления                                    ¦

¦            ¦                       ¦дата купирования                                  ¦

¦            +-----------------------+--------------------------------------------------+

¦            ¦Исход:                                                                    ¦

¦            ¦- улучшение состояния                                                     ¦

¦            ¦- стабилизация                                                            ¦

¦            ¦- прогрессирование                                                        ¦

¦            ¦- развитие ятрогенных                                                     ¦

¦            ¦  осложнений                                                              ¦

¦            ¦- развитие нового                                                         ¦

¦            ¦  заболевания,                                                            ¦

¦            ¦  связанного с                                                            ¦

¦            ¦  основным                                                                ¦

¦            ¦- летальный исход                                                         ¦

¦            +--------------------------------------------------------------------------+

¦            ¦Продолжение лечения:                                                      ¦

¦            +--------------------------------------------------------------------------+

¦            ¦Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол СН:  ¦

¦            ¦                                                                    (дата)¦

L------------+---------------------------------------------------------------------------

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ

----------------T--------------------------------T----T----------¬

¦Заключение при ¦Полнота выполнения обязательного¦ да ¦Примечание¦

¦мониторировании¦перечня ПМУ                     ¦нет ¦          ¦

¦               +--------------------------------+----+----------+

¦               ¦Выполнение сроков выполнения ПМУ¦ да ¦          ¦

¦               ¦                                ¦нет ¦          ¦

¦               +--------------------------------+----+----------+

¦               ¦Полнота выполнения обязательного¦ да ¦          ¦

¦               ¦перечня лекарственного          ¦нет ¦          ¦

¦               ¦ассортимента                    ¦    ¦          ¦

¦               ¦--------------------------------+----+----------+

¦               ¦Соответствие лечения требованиям¦ да ¦          ¦

¦               ¦протокола по срокам /           ¦нет ¦          ¦

¦               ¦продолжительности               ¦    ¦          ¦

¦               +--------------------------------+----+----------+

¦               +----------------T---------------+----+----------+

¦               ¦Комментарии:    ¦                               ¦

¦               ¦                ¦                               ¦

¦               +----------------+-------------------------------+

¦               ¦ ____________   ¦ _____________________________ ¦

¦               ¦   (дата)       ¦ _______            (подпись)  ¦

L---------------+----------------+--------------------------------