Мониторинг финансового обеспечения выполнения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждениями здравоохранения

Приложение N 1 к Приказу ФОМС от 13 февраля 2007 г. N 22

          Мониторинг финансового обеспечения выполнения

       государственного задания по оказанию дополнительной

         медицинской помощи учреждениями здравоохранения

                    за _______________ 2007 г.

                           (месяц)

       по состоянию на ____________________________ 2007 г.

                               (дата, месяц)

----------------------------------------------------T------T-----¬

¦Число учреждений здравоохранения, заключивших      ¦01    ¦     ¦

¦договор о выполнении государственного задания на   ¦      ¦     ¦

¦оказание дополнительной медицинской помощи на      ¦      ¦     ¦

¦начало отчетного периода, единиц                   ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦Численность медицинских работников, оказывающих    ¦02    ¦     ¦

¦первичную медико-санитарную помощь в отчетном      ¦      ¦     ¦

¦периоде, - всего, человек                          ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦в том числе:                                       ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦врачи - терапевты участковые                       ¦02.1  ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- врачи - педиатры участковые                      ¦02.2  ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- врачи общей практики (семейные врачи)            ¦02.3  ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- медицинские сестры участковые врачей - терапевтов¦02.4  ¦     ¦

¦участковых                                         ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- медицинские сестры участковые врачей - педиатров ¦02.5  ¦     ¦

¦участковых                                         ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- медицинские сестры врачей общей практики         ¦02.6  ¦     ¦

¦(семейных врачей)                                  ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦Остаток финансовых средств на счете ТФОМС на начало¦03    ¦     ¦

¦отчетного периода, рублей                          ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦Сумма финансовых средств, поступивших в ТФОМС из   ¦04    ¦     ¦

¦ФОМС в виде субвенций за отчетный период, рублей   ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦Сумма финансовых средств, перечисленных из ТФОМС в ¦05    ¦     ¦

¦учреждения здравоохранения за отчетный период,     ¦      ¦     ¦

¦рублей                                             ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦Сумма финансовых средств, израсходованных          ¦06    ¦     ¦

¦учреждениями здравоохранения на денежные выплаты   ¦      ¦     ¦

¦медицинским работникам (включая начисления на      ¦      ¦     ¦

¦денежные выплаты и коэффициенты к денежным         ¦      ¦     ¦

¦выплатам), за отчетный период - всего, рублей      ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦в том числе:                                       ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- врачам, всего:                                   ¦06.1  ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦в том числе:                                       ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- врачам - терапевтам участковым                   ¦06.1.1¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- врачам - педиатрам участковым                    ¦06.1.2¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- врачам общей практики (семейным врачам)          ¦06.1.3¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- медицинским сестрам участковым                   ¦06.2  ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦в том числе:                                       ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- медицинским сестрам участковым врачей -          ¦06.2.1¦     ¦

¦терапевтов участковых                              ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- медицинским сестрам участковым врачей - педиатров¦06.2.2¦     ¦

¦участковых                                         ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦- медицинским сестрам врачей общей практики        ¦06.2.3¦     ¦

¦(семейных врачей)                                  ¦      ¦     ¦

+---------------------------------------------------+------+-----+

¦Остаток финансовых средств на счете ТФОМС после    ¦07    ¦     ¦

¦выплат за отчетный период, рублей                  ¦      ¦     ¦

L---------------------------------------------------+------+------