Маршрутный лист специального самоходного подвижного состава (ССПС) железных дорог Российской Федерации. Форма N АУ-12

                                                                Форма АУ-12

_______________________ железная дорога

_______________________________________

      (наименование предприятия)

                          Маршрутный лист N _____

                          "__" __________ ____ г.

                           I. Сведения о бригаде

----------T--------T-----------------------------T-------T----------------¬

¦Должность¦Фамилия,¦            Время            ¦Причины¦   Должность,   ¦

¦         ¦  имя,  +------T-----T--------T-------+пере-  ¦  Ф.И.О. лица,  ¦

¦         ¦отчество¦ явка ¦окон-¦пере-   ¦ отдых ¦работки¦ ответственного ¦

¦         ¦        ¦  на  ¦чание¦работка ¦ между ¦       ¦за производство ¦

¦         ¦        ¦работу¦работ¦за смену¦сменами¦       ¦  (безопасную   ¦

¦         ¦        ¦      ¦     ¦        ¦       ¦       ¦перевозку людей)¦

+---------+--------+------+-----+--------+-------+-------+----------------+

¦    1    ¦   2    ¦  3   ¦  4  ¦   5    ¦   6   ¦   7   ¦       8        ¦

+---------+--------+------+-----+--------+-------+-------+----------------+

+---------+--------+------+-----+--------+-------+-------+----------------+

+---------+--------+------+-----+--------+-------+-------+----------------+

L---------+--------+------+-----+--------+-------+-------+-----------------

Перевозка рабочих в количестве не более ____ человек (согласно техническому паспорту).

II. Сведения о единице ССПС, пробеге и движении

топливо-смазочных материалов

------------------------T-------------------------T--------------------------

¦   Сведения о машине   ¦   Сведения о пробеге    ¦Движение топливно-

¦                       ¦                         ¦смазочных материалов <...>

+---------T--------T----+------------T------------+--------------------------

¦наименов.¦наимено-¦но- ¦ показание  ¦ показание  ¦         Топливо

¦ предпр. ¦вание,  ¦мер ¦спидометра, ¦спидометра, +-----T---------T-------T--

¦владельца¦тип     ¦    ¦ моточасов  ¦ моточасов  ¦марка¦ выдано  ¦остаток¦

¦         ¦        ¦    ¦при выезде  ¦при возврате¦     ¦         ¦  при  ¦

¦         ¦        ¦    +---T--------+---T--------+     ¦         ¦выезде ¦

¦         ¦        ¦    ¦км ¦моточас.¦км ¦моточас.¦     ¦         ¦  (л)  ¦

+---------+--------+----+---+--------+---+--------+-----+---------+-------+--

¦    1    ¦   2    ¦ 3  ¦ 4 ¦    5   ¦ 6 ¦   7    ¦  8  ¦    9    ¦  10   ¦

+---------+--------+----+---+--------+---+--------+-----+---------+-------+--

+---------+--------+----+---+--------+---+--------+-----+---------+-------+--

+---------+--------+----+---+--------+---+--------+-----+---------+-------+--

+---------+--------+----+---+--------+---+--------+-----+---------+-------+--

¦         ¦        ¦    ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦Заправщик¦Механик¦

L---------+--------+----+---+--------+---+--------+-----+---------+-------+--

III. Сведения о работе единицы ССПС

-------------T-----------T----------T----------------T------------T-------¬

¦   В чье    ¦  Станция  ¦ Станция  ¦     Время      ¦Наименование¦ Место ¦

¦распоряжение¦отправления¦назначения+-------T--------+   работ    ¦работы ¦

¦ (заказчик) ¦           ¦          ¦отправ-¦прибытия¦            ¦       ¦

¦  выделена  ¦           ¦          ¦ления  ¦        ¦            ¦       ¦

+------------+-----------+----------+-------+--------+------------+-------+

¦     1      ¦     2     ¦    3     ¦   4   ¦   5    ¦     6      ¦   7   ¦

+------------+-----------+----------+-------+--------+------------+-------+

+------------+-----------+----------+-------+--------+------------+-------+

+------------+-----------+----------+-------+--------+------------+-------+

L------------+-----------+----------+-------+--------+------------+--------

IV. Результаты работы единицы ССПС и сведения

о расходе топливо-смазочных материалов

----------------T---------------------------------------T------T----------¬

¦ Наименование  ¦  Расход топливо-смазочных материалов  ¦Пробег¦Отработано¦

¦               +--------T----------T--------T----------+ (км) ¦(моточас) ¦

¦               ¦по норме¦фактически¦экономия¦перерасход¦      ¦          ¦

¦               ¦  (л)   ¦   (л)    ¦  (л)   ¦   (л)    ¦      ¦          ¦

+---------------+--------+----------+--------+----------+------+----------+

¦       1       ¦   2    ¦    3     ¦   4    ¦    5     ¦  6   ¦    7     ¦

+---------------+--------+----------+--------+----------+------+----------+

+---------------+--------+----------+--------+----------+------+----------+

¦Топливо        ¦        ¦          ¦        ¦          ¦      ¦          ¦

+---------------+--------+----------+--------+----------+------+----------+

¦Масло, смазка  ¦        ¦          ¦        ¦          ¦      ¦          ¦

L---------------+--------+----------+--------+----------+------+-----------

V. Сведения о техническом состоянии ССПС и допусках

к управлению обслуживающей бригады

Машинист (водитель)          Радиосвязь на ССПС     Единица ССПС технически

по состоянию здоровья        исправна               исправна

к управлению ССПС

допущен

    Подпись штамп            Подпись ДСП           Дата и подпись машиниста

        должность            Штамп ДСП                           (водителя)

Помощник машиниста (водителя)                               Главный механик

по состоянию здоровья к управлению                   (зам. по эксплуатации)

допущен

                           Подпись штамп                      подпись, дата

                               должность

VI. Замечания машиниста-инструктора и ревизора железной

дороги по путевым машинам и моторно-рельсовому транспорту

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Маршрутный лист принят ________________________________________________

(Должность, подпись, дата)

Порядок заполнения маршрутного листа

ФОРМЫ АУ-12

Маршрутный лист заполняется ежедневно и состоит из разделов:

I. Сведения о бригаде.

II. Сведения о ССПС, пробеге и топливо-смазочных материалах.

III. Сведения о работе единицы ССПС.

IV. Результаты работы ССПС и сведения о расходе топливо-смазочных материалов.

V. Сведения о техническом состоянии ССПС и допусках к управлению обслуживающей бригады.

VI. Замечания машиниста-инструктора и ревизора отделения железной дороги по путевым машинам и моторно-рельсовому транспорту.

Маршрутный лист (в количестве не более 5 экземпляров) выдается лицом, назначенным руководителем предприятия.

Маршрутный лист ежедневно заполняется машинистом ССПС частично перед выездом из депо (места отстоя) и полностью после возвращения обратно на место отстоя.

После проверки радиосвязи и технического состояния ССПС выезжает на работу.

I. Сведения о бригаде.

Раздел заполняется машинистом ССПС.

В графах 1, 2 и 3 записываются данные о бригаде до выезда единицы ССПС из депо (в месте отстоя). Графы 4, 5, 6 и 7 заполняются при возвращении единицы ССПС в депо (место отстоя). Графа 8 заполняется после окончания каждого вида работ.

Количество перевозимых рабочих на данном виде ССПС указывается по техпаспорту.

II. Сведения о ССПС, пробеге и движении топливо-смазочных материалов.

Раздел заполняется машинистом ССПС. Графы 1 - 5, 8 - 10, 12, 13 заполняются при выезде машины из депо (места отстоя).

Графы 6, 7, 11 заполняются при возвращении ССПС в депо (место отстоя).

III. Сведения о работе ССПС.

Раздел заполняется машинистом ССПС.

IV. Результаты работы машины и сведения о расходе топливо-смазочных материалов.

Раздел заполняется машинистом при возвращении ССПС в депо (место отстоя).

V. Сведения о техническом состоянии и допусках к управлению.

Раздел заполняется перед выездом машины из депо соответствующими должностными лицами.

VI. Замечания машиниста-инструктора и ревизора отделения железной дороги по путевым машинам и моторно-рельсовому транспорту.

Раздел заполняется при контрольной поездке, плановой или внезапной проверке.