Листок статистического учета выбытия (к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту жительства для лиц, выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших из гражданства Российской Федерации). Форма N 12В

Форма N 12В

             "В" Листок статистического учета выбытия

         (к документам о снятии с регистрационного учета

        по последнему месту жительства для лиц, выезжающих

           за пределы Российской Федерации или вышедших

               из гражданства Российской Федерации)

     Записи в листке статистического учета прибытия подлежат

        использованию только для получения сводных данных

          о численности и составе мигрантов и относятся

             к категории конфиденциальной информации

                                                         --------¬

   Снятие с регистрационного учета по месту жительства   ¦       ¦

                                                         L--------

                                                         --------¬

        Выход из гражданства Российской Федерации        ¦       ¦

                                                         L--------

------------T---------------------------------------------------------------¬

¦1. Фамилия ¦                                                               ¦

+-----------+---------------------------------------------------------------+

¦2. Имя     ¦                                                               ¦

+-----------+---------------------------------------------------------------+

¦3. Отчество¦                                                               ¦

+-----------+---T-----------------------------------------------------------+

¦4. Дата        ¦                                  --T-¬           --T-T-T-¬¦

¦рождения       ¦                                  ¦ ¦ ¦           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

¦               ¦       "_______" _____________    L-+--           L-+-+-+--¦

¦               ¦        (число)     (месяц)                         (год)  ¦

+---------------+---------T-------------------------------------------------+

¦5. Место                 ¦государство _____________________________________¦

¦   рождения              ¦республика, край, область, округ ________________¦

¦                         ¦район, городской район (округ) __________________¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа __________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _______________________¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                                 ¦

+-------------------------+-------------------------------------------------+

¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                             ¦

+-------------------------------------T----------------------------T--T--T--+

¦7. Гражданство (указать государство) ¦                            ¦  ¦  ¦  ¦

¦                                     L--------------T-------------+--+--+--+

¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦             ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------------------T--------------------------+-------------+--+--+--+

¦8. Последнее место       ¦государство _____________________________________¦

¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ________________¦

¦                         ¦район, городской район (округ) __________________¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа __________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _______________________¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                                 ¦

+-------------------------+-------------------------------------------------+

¦9. Новое место           ¦государство _____________________________________¦

¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ________________¦

¦                         ¦район, городской район (округ) __________________¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа __________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _______________________¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                                 ¦

+-------------------------+--------------------T----T----T----T----T--------+

¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦    ¦    ¦    ¦    ¦года    ¦

L----------------------------------------------+----+----+----+----+---------

Форма N 12В

(продолжение)

-----------------------T----------------------------------------------------¬

¦11. Основное          ¦в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20;      ¦

¦обстоятельство,       ¦возвращение к прежнему месту жительства - 30;       ¦

¦вызвавшее             ¦из-за обострения межнациональных отношений - 40;    ¦

¦необходимость         ¦из-за обострения криминогенной обстановки - 50;     ¦

¦переселения           ¦экологическое неблагополучие - 60;                  ¦

¦(подчеркнуть)         ¦несоответствие природно-климатическим условиям - 70;¦

¦                      ¦причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в ¦

¦                      ¦связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в   ¦

¦                      ¦связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к    ¦

¦                      ¦родителям - 84;                                     ¦

¦                      ¦иная причина (указать) ________________________ - 90¦

¦                      ¦в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование,   ¦

¦                      ¦т.п.)                                               ¦

L----------------------+-----------------------------------------------------

Форма N 12В

(оборотная сторона)

-----------------------T----------------------------------------------------¬

¦12. Занятие по        ¦До переселения осуществлял трудовую деятельность:   ¦

¦    последнему        ¦сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;  ¦

¦    месту             ¦рыболовство, рыбоводство - 05;                      ¦

¦    жительства        ¦добыча полезных ископаемых - 10;                    ¦

¦    (подчеркнуть)     ¦обрабатывающие производства - 15;                   ¦

¦                      ¦производство и распределение электроэнергии, газа и ¦

¦                      ¦воды - 40;                                          ¦

¦                      ¦строительство - 45;                                 ¦

¦                      ¦оптовая и розничная торговля, ремонт                ¦

¦                      ¦автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых       ¦

¦                      ¦изделий и предметов личного пользования - 50;       ¦

¦                      ¦гостиницы и рестораны - 55;                         ¦

¦                      ¦транспорт и связь - 60;                             ¦

¦                      ¦финансовая деятельность - 65;                       ¦

¦                      ¦операции с недвижимым имуществом, аренда и          ¦

¦                      ¦предоставление услуг - 70;                          ¦

¦                      ¦государственное управление и обеспечение военной    ¦

¦                      ¦безопасности, обязательное социальное обеспечение - ¦

¦                      ¦75;                                                 ¦

¦                      ¦образование - 80;                                   ¦

¦                      ¦здравоохранение и предоставление социальных         ¦

¦                      ¦услуг - 85;                                         ¦

¦                      ¦предоставление прочих коммунальных, социальных и    ¦

¦                      ¦персональных услуг - 90;                            ¦

¦                      ¦предоставление услуг по ведению домашнего           ¦

¦                      ¦хозяйства - 95;                                     ¦

¦                      ¦деятельность экстерриториальных организаций - 99;   ¦

¦                      ¦Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04.               ¦

¦                      ¦Не работал - 09                                     ¦

+----------------------+----------------------------------------------------+

¦13. Статус в          ¦работа по найму в качестве: руководителя - 1;       ¦

¦    занятости         ¦специалиста - 2; иного служащего (технического      ¦

¦    (подчерк-         ¦исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно      ¦

¦    нуть)             ¦обеспечивал себя работой - 5                        ¦

+----------------------+----------------------------------------------------+

¦14. Вид социального   ¦получал: пенсию по старости - 1;                    ¦

¦обеспечения по        ¦по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4;            ¦

¦последнему месту      ¦пособие по безработице - 12;                        ¦

¦жительства            ¦иные пенсии и пособия - 7                           ¦

¦(подчеркнуть)         ¦                                                    ¦

+----------------------+----------------------------------------------------+

¦15. Образование       ¦высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора    ¦

¦    (подчеркнуть)     ¦наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее       ¦

¦                      ¦профессиональное - 4; среднее профессиональное      ¦

¦                      ¦(среднее специальное) - 5; начальное                ¦

¦                      ¦профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7;   ¦

¦                      ¦основное общее (неполное среднее) - 8; начальное    ¦

¦                      ¦общее (начальное) и не имеющие начального - 9       ¦

+----------------------+----------------------------------------------------+

¦16. Состояние в браке ¦женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) ¦

¦    (подчеркнуть)     ¦- 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4            ¦

+----------------------+----------------------------------------------------+

¦17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):        ¦

¦со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а)¦

¦без семьи - 4                                                              ¦

+---------------------------------------------------------------------------+

¦18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1;   ¦

¦нет - 2                                                                    ¦

L----------------------------------------------------------------------------

Сведения проверил и регистрацию оформил

----------------------------------------------------------------------------¬

¦(фамилия и должность ответственного за регистрацию)                        ¦

L----------------------------------------------------------------------------

"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)

Размер 150 x 280 мм