Листок статистического учета прибытия (к документам о регистрации по новому месту жительства или по месту пребывания). Форма N 12П

Форма N 12П

        "П"     ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ

      (к документам о регистрации по новому месту жительства

                     или по месту пребывания)

     Записи в листке статистического учета прибытия подлежат

        использованию только для получения сводных данных

    о численности и составе мигрантов и относятся к категории

                   конфиденциальной информации

                                                            -----¬

                    Регистрация: по месту нового жительства ¦    ¦

                                                            L-----

                                                            -----¬

                           в том числе в связи с изменением ¦    ¦

                           гражданства                      L-----

                                                            -----¬

                           по месту пребывания на срок      ¦    ¦

                                                            L-----

                                                   --T-¬ --T-T-T-¬

                                                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                            с "_____" ___________  L-+-- L-+-+-+--

                              (число)     (месяц)          (год)

                                                   --T-¬ --T-T-T-¬

                                                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                           по "_____" ___________  L-+-- L-+-+-+--

                              (число)     (месяц)          (год)

------------T---------------------------------------------------------------¬

¦1. Фамилия ¦                                                               ¦

+-----------+---------------------------------------------------------------+

¦2. Имя     ¦                                                               ¦

+-----------+---------------------------------------------------------------+

¦3. Отчество¦                                                               ¦

+-----------+---T-----------------------------------------------------------+

¦4. Дата        ¦                                  --T-¬           --T-T-T-¬¦

¦рождения       ¦                                  ¦ ¦ ¦           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

¦               ¦       "_______" _____________    L-+--           L-+-+-+--¦

¦               ¦        (число)      месяц                          (год)  ¦

+---------------+---------T-------------------------------------------------+

¦5. Место                 ¦государство _____________________________________¦

¦   рождения              ¦республика, край, область, округ ________________¦

¦                         ¦район, городской район (округ) __________________¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа __________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _______________________¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                                 ¦

+-------------------------+-------------------------------------------------+

¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                             ¦

+-------------------------------------T----------------------------T--T--T--+

¦7. Гражданство (указать государство) ¦                            ¦  ¦  ¦  ¦

¦                                     L--------------T-------------+--+--+--+

¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦             ¦  ¦  ¦  ¦

¦                                     ---------------+-------------+--+--+--+

¦если изменено гражданство, указать   ¦                            ¦  ¦  ¦  ¦

¦предыдущее гражданство (государство) ¦                            ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------------------T-----------+----------------------------+--+--+--+

¦8. Новое место           ¦республика, край, область, округ ________________¦

¦   жительства            ¦район, городской район (округ) __________________¦

¦                         ¦город, поселок городского типа __________________¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦сельский населенный пункт _______________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                 ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                                 ¦

+-------------------------+-------------------------------------------------+

¦9. Последнее место       ¦государство _____________________________________¦

¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ________________¦

¦                         ¦район, городской район (округ) __________________¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа __________________¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _______________________¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                                 ¦

+-------------------------+--------------------T--T-----T-----T----T--------+

¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦  ¦     ¦     ¦    ¦года    ¦

L----------------------------------------------+--+-----+-----+----+---------

Форма N 12П

(продолжение)

-----------------------T----------------------------------------------------¬

¦11. Основное          ¦в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20;      ¦

¦обстоятельство,       ¦возвращение к прежнему месту жительства - 30;       ¦

¦вызвавшее             ¦из-за обострения межнациональных отношений - 40;    ¦

¦необходимость         ¦из-за обострения криминогенной обстановки - 50;     ¦

¦переселения           ¦экологическое неблагополучие - 60;                  ¦

¦(подчеркнуть)         ¦несоответствие природно-климатическим условиям - 70;¦

¦                      ¦причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в ¦

¦                      ¦связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в   ¦

¦                      ¦связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к    ¦

¦                      ¦родителям - 84;                                     ¦

¦                      ¦иная причина (указать) ________________________ - 90¦

¦                      ¦в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование,   ¦

¦                      ¦т.п.)                                               ¦

L----------------------+-----------------------------------------------------

Форма N 12П

(оборотная сторона)

-----------------------T----------------------------------------------------¬

¦12. Занятие по        ¦До переселения осуществлял трудовую деятельность:   ¦

¦    последнему        ¦сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;  ¦

¦    месту             ¦рыболовство, рыбоводство - 05;                      ¦

¦    жительства        ¦добыча полезных ископаемых - 10;                    ¦

¦    (подчеркнуть)     ¦обрабатывающие производства - 15;                   ¦

¦                      ¦производство и распределение электроэнергии, газа и ¦

¦                      ¦воды - 40;                                          ¦

¦                      ¦строительство - 45;                                 ¦

¦                      ¦оптовая и розничная торговля, ремонт                ¦

¦                      ¦автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых       ¦

¦                      ¦изделий и предметов личного пользования - 50;       ¦

¦                      ¦гостиницы и рестораны - 55;                         ¦

¦                      ¦транспорт и связь - 60;                             ¦

¦                      ¦финансовая деятельность - 65;                       ¦

¦                      ¦операции с недвижимым имуществом, аренда и          ¦

¦                      ¦предоставление услуг - 70;                          ¦

¦                      ¦государственное управление и обеспечение военной    ¦

¦                      ¦безопасности, обязательное социальное               ¦

¦                      ¦обеспечение - 75;                                   ¦

¦                      ¦образование - 80;                                   ¦

¦                      ¦здравоохранение и предоставление социальных         ¦

¦                      ¦услуг - 85;                                         ¦

¦                      ¦предоставление прочих коммунальных, социальных и    ¦

¦                      ¦персональных услуг - 90;                            ¦

¦                      ¦предоставление услуг по ведению домашнего           ¦

¦                      ¦хозяйства - 95;                                     ¦

¦                      ¦деятельность экстерриториальных организаций - 99;   ¦

¦                      ¦Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04.               ¦

¦                      ¦Не работал - 09.                                    ¦

+--------------T-------+----------------------------------------------------+

¦13. Статус в  ¦работа по найму в качестве: руководителя - 1;               ¦

¦    занятости ¦специалиста - 2; иного служащего                            ¦

¦    (подчерк- ¦(технического исполнителя) - 3; рабочего - 4;               ¦

¦    нуть)     ¦самостоятельно обеспечивал себя работой - 5                 ¦

+--------------+-------T----------------------------------------------------+

¦14. Вид социального   ¦получал: пенсию по старости - 1;                    ¦

¦    обеспечения по    ¦по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4;            ¦

¦    последнему месту  ¦пособие по безработице - 12;                        ¦

¦    жительства        ¦иные пенсии и пособия - 7                           ¦

¦    (подчеркнуть)     ¦                                                    ¦

+---------------T------+----------------------------------------------------+

¦15. Образование¦высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, ¦

¦    (подчерк-  ¦кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4;  ¦

¦    нуть)      ¦среднее профессиональное (среднее специальное) - 5;        ¦

¦               ¦начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7;¦

¦               ¦основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее     ¦

¦               ¦(начальное) и не имеющие начального - 9                    ¦

+---------------+-----T-----------------------------------------------------+

¦16. Состояние в браке¦женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) -¦

¦    (подчеркнуть)    ¦2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4               ¦

+---------------------+-----------------------------------------------------+

¦17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):        ¦

¦со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а)¦

¦без семьи - 4                                                              ¦

+---------------------------------------------------------------------------+

¦18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1;   ¦

¦нет - 2                                                                    ¦

L----------------------------------------------------------------------------

Сведения проверил и регистрацию оформил

----------------------------------------------------------------------------¬

¦(фамилия и должность ответственного за регистрацию)                        ¦

L----------------------------------------------------------------------------

"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)

Размер 150 x 280 мм