Лист учета больного с подозрением на рассеянный склероз

                             ЛИСТ УЧЕТА

             БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

            (посылается в МГЦРС по адресу: Москва, 127018,

                   ул. Двинцев, д. 6, ГКБ N 11)

Округ _______________________,(окружное неврологическое отделение)

Наименование ЛПУ ____________________ Поликлиника No. ____________

Фамилия __________________ Имя ___________ Отчество ______________

Дата рождения _________________ Пол: М  Ж

Адрес проживания:_________________________________________________

тел. дом. ___________ тел. служ. ___________ тел. моб. ___________

Инвалидность (если есть, то группа и дата установления) __________

Дата появления первых клинических проявлений заболевания _________

Клиническая симптоматика при первом проявлении заболевания:

- оптический неврит ________     - двигательные нарушения ________

- нарушения координации,         - нарушения чувствительности ____

  головокружение ___________     - полисимптомное начало _________

- нарушения функций черепных

  нервов (ассиметрия лица,

  двоение и т.д.) __________

- другие изолированные

  нарушения ________________

Дата установления достоверного диагноза рассеянного склероза (если

установлен) ______________________________________________________

Дата постановки на учет в окружном неврологическом отделении _____

Дата проведения МРТ __________ Наличие типичных изменений: Да  Нет

Клиническое течение на данный момент:

- ремитирующее с обострениями ___________ обострение _____________

  ремиссия _________;

- вторично прогрессирующее с обострениями ______ обострение ______

  ремиссия ______;

- вторично прогрессирующее без обострений _______;

- первично прогрессирующее ________

Количество обострений за все время заболевания ________

Количество обострений за последние два года ___________

Тяжесть состояния на момент обращения:

- работает ____ не работает, но полностью себя обслуживает ______;

- ходит, но может пройти без отдыха не более 500 м _______________

  не более 200 м _____;

- не может ходить без односторонней поддержки ____________________

  без двусторонней поддержки ______;

- передвигается только в коляске ___________;

- активность ограничена кроватью ______

Стационарное лечение (если да, то где последнее и даты) __________

Принимал ли ранее (если да, то даты) ____________________________:

- кортикостероиды ___ - бетаферон ___ - копаксон ____ - ребиф ____

- другие препараты патогенетического лечения (указать, какие) ____

Ф.И.О. врача, направившего пациента (разборчиво) _________________

Начальник управления организации медицинской помощи Ш.М. Гайнулин

Главный невролог Департамента здравоохранения города Москвы А.Н. Бойко