Лицевой счет зарегистрированного лица

ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА

Эмитент ___________________________________________

(полное наименование Эмитента)

-----------------------------------------T------------------------------------¬

¦Категория зарегистрированного лица      ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Вид зарегистрированного лица (владелец, ¦                                    ¦

¦номинальный держатель, доверительный    ¦                                    ¦

¦управляющий, залогодержатель)           ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Ф.И.О. (для физ. лица) или полное       ¦                                    ¦

¦наименование организации (для юр. лица) ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦N лицевого счета                        ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Гражданство (организационно-правовая    ¦                                    ¦

¦форма)                                  ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Вид, номер, серия, дата и место         ¦                                    ¦

¦выдачи документа, удостоверяющего       ¦                                    ¦

¦личность, или номер и дата              ¦                                    ¦

¦государственной регистрации             ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Наименование органа, выдавшего документ ¦                                    ¦

¦или осуществившего регистрацию          ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Год и дата рождения (для физ. лица)     ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Место проживания (регистрации) для физ. ¦                                    ¦

¦лица или место нахождения для юр. лица  ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Почтовый адрес                          ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Номер телефона, факса, электронный адрес¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Идентификационный номер                 ¦                                    ¦

¦налогоплательщика                       ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Форма выплаты доходов по ценным         ¦                                    ¦

¦бумагам (наличная или безналичная)      ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Банковские реквизиты (при безналичной   ¦                                    ¦

¦форме выплаты доходов по ценным бумагам)¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Количество ценных бумаг                 ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Вид ценных бумаг                        ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Категория (тип) ценных бумаг            ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Государственный регистрационный номер   ¦                                    ¦

¦выпуска ценных бумаг, учитываемых на    ¦                                    ¦

¦лицевом счете зарегистрированного лица  ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Государственный регистрационный номер   ¦                                    ¦

¦выпуска ценных бумаг, обремененных      ¦                                    ¦

¦обязательствами                         ¦                                    ¦

+----------------------------------------+------------------------------------+

¦Государственный регистрационный номер   ¦                                    ¦

¦выпуска ценных бумаг, в отношении       ¦                                    ¦

¦которых осуществлено блокирование       ¦                                    ¦

¦операций                                ¦                                    ¦

+-------T---------T------T--------T------+-------T--------T------------T------+

¦Дата   ¦Основание¦Общее ¦Тип опе-¦Кол-во¦N за-  ¦Коррес- ¦Общее кол-во¦Общая ¦

¦и      ¦для вне- ¦коли- ¦раций с ¦приоб-¦писи в ¦пондент,¦акций после ¦стои- ¦

¦время  ¦сения    ¦чество¦ценными ¦ретен-¦регис- ¦номер   ¦совершения  ¦мость ¦

¦внесе- ¦записи   ¦акций ¦бумагами¦ных   ¦траци- ¦лицевого¦операции    ¦акций ¦

¦ния    ¦         ¦до со-¦        ¦или   ¦онном  ¦счета   ¦            ¦после ¦

¦записи ¦         ¦верше-¦        ¦отчуж-¦журнале¦        ¦            ¦совер-¦

¦       ¦         ¦ния   ¦        ¦денных¦       ¦        ¦            ¦шения ¦

¦       ¦         ¦опера-¦        ¦акций ¦       ¦        ¦            ¦опера-¦

¦       ¦         ¦ции   ¦        ¦      ¦       ¦        ¦            ¦ции   ¦

+-------+---------+------+--------+------+-------+--------+------------+------+

¦       ¦         ¦      ¦        ¦      ¦       ¦        ¦            ¦      ¦

+-------+---------+------+--------+------+-------+--------+------------+------+

¦                            Сведения о блокировке счета                      ¦

+------T---------T----------T---------T-----------T----------T-------T--------+

¦Дата  ¦Основание¦Количество¦N записи ¦Основания  ¦Дата прек-¦Кол-во ¦N за-   ¦

¦и     ¦блокиров-¦заблокиро-¦в регист-¦прекращения¦ращения   ¦разбло-¦писи в  ¦

¦время ¦ки счета ¦ванных    ¦рационном¦блокировки ¦блокировки¦кирован¦ре-     ¦

¦внесе-¦         ¦акций     ¦журнале  ¦счета      ¦счета     ¦ных ак-¦гистра- ¦

¦ния   ¦         ¦          ¦         ¦(документ) ¦          ¦ций на ¦ционном ¦

¦записи¦         ¦          ¦         ¦           ¦          ¦счете  ¦журнале ¦

+------+---------+----------+---------+-----------+----------+-------+--------+

¦      ¦         ¦          ¦         ¦           ¦          ¦       ¦        ¦

L------+---------+----------+---------+-----------+----------+-------+---------