Квитанция о приеме взносов (платежей) по долгосрочным видам страхования. Форма N 212

Утверждено Письмом Министерства финансов Российской Федерации от 16.06.94 N 16-30-63

                                                       Форма N 212

                                                           Образец

          РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ

                           (РОСГОССТРАХ)

    КОПИЯ

------------------------------------------------------------------

             КВИТАНЦИЯ                          -----¬   --------¬

      о приеме взносов (платежей)         Серия ¦    ¦ N ¦       ¦

  по долгосрочным видам страхования             L-----   L--------

  _________________________________

         (вид страхования)

  Выдана гр. _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

                                 ---T--T--T--T--T--T--T--¬

  в том, что по лицевому счету N ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ уплачен

                                 L--+--+--+--+--+--+--+---

            взнос               ---T--¬  ---T--¬

  страховой ----- за ___________L--+---19L--+--- г. и просроченные

            платеж   (месяц прописью и цифрами)

  взносы

  ------- за период с _____ 19__ г.  по _____ 19__ г. включительно

  платежи                             --T-T-T-T-T-T-¬    --T-¬

                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб.¦ ¦ ¦коп.

  в общей сумме ______________________L-+-+-+-+-+-+--    L-+--

                     (прописью)           (цифрами)

  Страховой агент

  --------------- филиала страховой фирмы ________________________

  Инспектор                             (название фирмы и филиала)

  по ____________ району (городу) ________________________________

                                     (области, края, республики)

 ---T--¬         ---T--¬ 19 ---T--¬г.

 L--+--+---------+--+---    L--+---   Подпись ____________________

  (число) (месяц)