Квитанция о приеме платежа по имущественным видам страхования. Форма N 203-А

Утверждено Письмом Министерства финансов Российской Федерации от 16.06.94 N 16-30-63

                                                           Образец

          РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ

                          (РОСГОССТРАХ)

------------------------------------------------------------------

                                                           ------¬

            КВИТАНЦИЯ                              Форма N ¦203-а¦

о приеме платежа по имущественным                          +-----+

         видам страхования                   Код вида      ¦     ¦

                                             страхования   L------

                          Серия 00000 N 000000

Выдана гр. ____________________________________________ в том, что

                     (фамилия, имя, отчество)

по договору страхования_________, действующему с "___"_____19_ г.,

                    (вид имущества)

                              --T-T-T-T-¬   --T-T-T-T-T-¬

страховое свидетельство серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получена

                              L-+-+-+-+--   L-+-+-+-+-+--

                                      --T-T-T-T-T-T-¬    --T-¬

вторая половина платежа в сумме _____ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб.¦ ¦ ¦коп.

                            (прописью)L-+-+-+-+-+-+--    L-+--

получена наличными деньгами

--------------------------- (ненужное зачеркнуть) ----------------

перечислена                             (наименование организации)

             ----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬

-------------¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

             L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

                         (код)   (цех)     (табельный номер)

"___" ________ 19__ г. платежным поручением N _________

Страховой агент

--------------- филиала страховой фирмы по _______ району (городу)

Инспектор

---T--¬         ---T--¬ 19 ---T--¬г.

L--+--+---------+--+---    L--+---  ------------------------------

 (число) (месяц)                      (области, края, республики)

Подпись ____________________