Квитанция о приеме на инкассо денежных знаков иностранных государств и чеков

Наименование уполномоченного банка

(филиала уполномоченного банка) __________________________________

                                    (полное или сокращенное)

Регистрационный номер уполномоченного банка

(порядковый номер филиала уполномоченного банка)

__________________________________________________________________

Местонахождение (почтовый адрес) обменного пункта ________________

                            Квитанция N

          о приеме на инкассо денежных знаков иностранных

                        государств и чеков

                      "__"____________ 20__ г.

Настоящая квитанция выдана в подтверждение того, что у

_________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. физического лица)

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________,

            (серия, номер, каким органом и когда выдан)

адрес места жительства или места пребывания:

_________________________________________________________________,

был  принят  на  инкассо  денежный  знак  иностранного государства

(группы государств) (чек):

_________________________________________________________________.

      (для денежных знаков иностранного государства (группы

  государств): наименование валюты, достоинство (номинал), серия,

   номер, год эмиссии, дополнительные реквизиты (для банкнот США

      - чековая буква, номер квадранта, номер клише лицевой и

     оборотной сторон; для банкнот стран - членов Европейского

Сообщества - буквенно-цифровая метка), наименование эмитента

      (при возможности его указания), количество; для чеков:

   наименование, его номер и дата, сумма, наименования эмитента

       и лица, выдавшего чек (при возможности их указания),

                          количество)

Кассовый работник обменного пункта ______________________ (Ф.И.О.)

                                         (подпись)

По усмотрению уполномоченного банка (филиала уполномоченного банка) в квитанции могут отражаться иные сведения при условии сохранения сведений, установленных настоящей Инструкцией.