Квитанция о приеме груза на перевозку грузов (кроме наливных) повагонной отправкой. Форма N ГУ-29у-ВЦ (Лист 4)

                                                Форма ГУ 29у-ВЦ Лист 4

Особые отметки:

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

                 КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ ГРУЗА  ХХХХХХХХ

      на перевозку грузов (кроме наливных) повагонной отправкой

        ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ сообщение (XX)

Срок доставки истекает  XX.XX.ХХХХ

ХХХХХХХХХХХХ скорость (X)               Марка перевозчика ХХХХХХХХ

Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  Код ХХХХХХХХ

Станция отправления       Код       Станция назначения         Код

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ     ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ

                                    Подача на п/п ХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХ

Грузоотправитель          Код       Грузополучатель            Код

(полное наименование)

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ      ХХХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ       ХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ                 ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Почтовый адрес                      Почтовый адрес

грузоотправителя: ХХХХХХХХХХХХХХХХ  грузополучателя: ХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ

Плательщик                  Код     Плательщик                 Код

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ  ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ

Станции передачи            Код                                Код

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ

                          СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ

Наименование                            Код    Упак. Кол-во мест  Масса, кг

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХ XXX   ХХХ/ХХХХ    ХХХХХХХХ

                                                Итого ХХХ/ХХХХ    ХХХХХХХХ

Итого масса (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Итого мест (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Погр. на вагон средствами ХХХХХХХХХХХХХХХХХ

---------------------------------------------------------------------------------

Объявленная ценность руб. ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

---------------------------------------------------------------------------------

       ТАРИФНЫЕ ОТМЕТКИ: Коды XX XX XX XX Пр. зам. ваг. XX

Схема ХХХХХ Коэф. тар. ХХХ.ХХ Вид отпр. ХХХХХ Расст. ХХХХХ км

Скидка XXX Исключительный тариф ХХХХХХ Класс X

---------------------------------------------------------------------------------

СВЕДЕНИЯ О ВАГОНЕ N секции ХХХХХХ                                 ПРОВОЗНАЯ ПЛАТА. РУБ. КОП.

Род   N вагона Г/п Оси         Масса, кг        Пр  Инд.   Об.    ПРИ ОТПРАВЛЕНИИ

ваг.                    нетто       тара брутто ов  негаб. куз.     (ПО ПРИБЫТИИ)

ХХХХ ХХХХХХХХ XX XXX XX ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ XX ХХХХ  XXX   Тар. ХХХХХХХХХХХХХ

                                                    Пров. кол-во XX ХХХХХХХХХХХХХ

                                                Сбор за объяв. цен. ХХХХХХХХХХХХХ

                                                            ИТОГО   ХХХХХХХХХХХХХ

Платежи внесены на станции отправления ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ______________________

                      ВЫДАЕТСЯ ГРУЗООТПРАВИТЕЛЮ

       Календарный штемпель перевозчика на станции отправления

                 Оформление приема груза к перевозке