Корешок ордера на жилую площадь в общежитии

___________________________           "____" _____________ 19__ г.

   (населенный пункт)

__________________________________________________________________

 (наименование объединения, предприятия, учреждения, организации

__________________________________________________________________

                     или учебного заведения)

                         КОРЕШОК ОРДЕРА

                   НА ЖИЛУЮ ПЛОЩАДЬ В ОБЩЕЖИТИИ

                 N ____________ СЕРИЯ _____________

Ордер выдан гр. ________________________________________________ ,

                          (фамилия, имя, отчество)

который(ая) работает (учится) в ________________________________ ,

                                     (место работы, учебы)

на право занятия жилой площади ___________________________________

                                (комната на несколько человек или

                                  в индивидуальное пользование)

в общежитии N __________ по ул. ________________________________ ,

дом N _________ , корпус N ____________ , комната N ______________

размером _________________________________________________________

                     (указывается при предоставлении

______________________________________________________ кв. метров.

    помещения в индивидуальное пользование)

    Ордер выдан  на  основании  совместного решения администрации,

профсоюзного комитета и комитета комсомола

__________________________________________________________________

        (объединение, предприятие, учреждение, организация

__________________________________________________________________

                      или учебное заведение)

от "____" _____________ 19__ г.

                           СОСТАВ СЕМЬИ

-----T-------------T----------T-----------------------------------

 N N ¦Фамилия, имя,¦   Год    ¦   Родственные отношения с лицом,

 п/п ¦  отчество   ¦ рождения ¦     на имя которого выдан ордер

-----+-------------+----------+-----------------------------------

_______________________________________

(руководитель объединения, предприятия,

учреждения, организации или учебного

заведения - фамилия и инициалы)                 __________________

                                                    (подпись)

    Ордер получил ________________________________________________

                               (подпись, дата)

___________________________            "____" ____________ 19__ г.

   (населенный пункт)

__________________________________________________________________

 (наименование объединения, предприятия, учреждения, организации

__________________________________________________________________

                     или учебного заведения)