Контрольный переписной лист. Форма N КПЛ

Государственный комитет Российской Федерации

по статистике

Форма КПЛ утверждена Постановлением Госкомстата России от 28 мая 2002 г. N 127

КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕПИСНОЙ ЛИСТ N _______

           --------T---------T-----T---------¬

           ¦No. пе-¦No. инст-¦No.  ¦No. поме-¦

Где        ¦репис- ¦руктор-  ¦счет-¦щения в  ¦

составлен: ¦ного   ¦ского    ¦ного ¦пределах ¦     Конфиденциально

           ¦участ- ¦участка  ¦учас-¦счетного ¦     (Гарантируется

           ¦ка     ¦         ¦тка  ¦участка  ¦ получателем информации)

           +-------+---------+-----+---------+

           ¦       ¦         ¦     ¦         ¦

           L-------+---------+-----+----------

Субъект Российской

Федерации             ________________________________________________

Населенный пункт

(город, пгт, поселок,

село, деревня и т.д.) ________________________________________________

Район (в том числе

внутригородской)      ________________________________________________

Сельская (городская,

поселковая)

администрация         ________________________________________________

Проспект, улица,

переулок и др.        ________________________________________________

No. дома или фамилия

и инициалы                                          No. квар-

домовладельца         _____________________________ тиры _____________

Учреждение            ________________________________________________

Данное лицо находилось в этом помещении

на момент счета населения?                  да ..... 1     нет ..... 2

----------------------------------------------------------------------

Гражданин(ка) ________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

     должен(на) быть включен(а) в Список А формы С "Список лиц"

                    и в форму К или Д по адресу:

Субъект Российской

Федерации             ________________________________________________

Населенный пункт

(город, пгт, поселок,

село, деревня и т.д.) ________________________________________________

Район (в том числе

внутригородской)      ________________________________________________

Сельская (городская,

поселковая)

администрация         ________________________________________________

Проспект, улица,

переулок и др.        ________________________________________________

No. дома или фамилия

и инициалы                                           No. квар-

домовладельца         ______________________________ тиры ____________

Учреждение            ________________________________________________

                            (заполните сведения об опрашиваемом

                                   на оборотной стороне)

---------------------------------------------------------------------¬

¦            Отметка о проверке по указанному адресу                 ¦

¦(при составлении контрольного переписного листа не заполняется)     ¦

¦                                                                    ¦

¦----------T------¬                                                  ¦

¦¦No. пере-¦      ¦ Данное лицо: (нужное заполнить и подчеркнуть)    ¦

¦¦писного  ¦      ¦ а) найдено в Списке А формы С No. помещения в    ¦

¦¦участка  ¦      ¦ пределах счетного участка _______________________¦

¦+---------+------+ и в форме К или Д                                ¦

¦¦No. ин-  ¦      ¦                                                  ¦

¦¦струк-   ¦      ¦ б) не найдено в Списке А формы С, но после       ¦

¦¦торскогоо¦      ¦ проверки внесено в Список А формы С No. помеще-  ¦

¦¦участка  ¦      ¦ ния в пределах счетного участка _________________¦

¦+---------+------+ и в форму К или Д                                ¦

¦¦No. счет-¦      ¦                                                  ¦

¦¦ного     ¦      ¦ в) другие случаи ________________________________¦

¦¦участка  ¦      ¦                           (укажите)              ¦

¦L---------+-------                                                  ¦

¦                                                                    ¦

¦        Дата проверки __________  Подпись проверявшего _____________¦

L---------------------------------------------------------------------

Оборотная сторона формы КПЛ

--------------------------------------------T---------------------------------------------¬

¦1. Вы проживаете по постоянному месту      ¦    Для лиц в возрасте 10 лет и старше       ¦

¦   жительства                              ¦                                             ¦

¦   один (одна) ....................... 1   ¦8.3. а) Ваше образование                     ¦

¦   с другими членами домохозяйства ... 2   ¦                                             ¦

+-------------------------------------------+начальное общее    основное общее  среднее   ¦

¦2. Ваш пол                                 ¦(начальное) ... 1  (неполное       (полное)  ¦

¦   мужской ...... 1   женский ..... 2      ¦                   среднее) .... 2 общее .. 3¦

+-------------------------------------------+   --------------------T------------------   ¦

¦3. Дата Вашего рождения          определить¦                       /                    ¦

¦                                 по таблице¦            переход к подвопросу в)          ¦

¦                                           ¦                                             ¦

¦L--+--- L--+--- L--+--+--+--- L--+--+---   ¦среднее      неполное     высшее    после-   ¦

¦ число   месяц       год         число     ¦професси-    высшее про-  профес-   вузов-   ¦

¦                             исполнившихся ¦ональное     фессиональ-  сио-      ское     ¦

¦                                  лет      ¦(среднее     ное (неза-   нальное   профес-  ¦

+-------------------------------------------¦специаль-    конченное    (выс-     сиональ- ¦

¦4. Ваше состояние в браке                  ¦ное) .... 4  высшее) .. 5 шее) .. 6 ное .. 7 ¦

¦                                           ¦   --------------------T------------------   ¦

¦Перечислить при опросе все варианты ответа ¦                       /                    ¦

¦                                           ¦            переход к вопросу 9.1            ¦

¦состою в браке: .. 1 никогда не состоял(а) ¦---------------------------------------------¦

¦       ¦             в браке ........... 2 ¦    Для не имеющих начального общего         ¦

¦       /                                  ¦    образования                              ¦

¦Зарегистрирован      разошелся(лась) ... 3 ¦    б) Умеете ли Вы читать и писать?         ¦

¦ли Ваш брак?                               ¦                        да .... 8   нет ... 9¦

¦                     вдовец, вдова ..... 4 ¦---------------------------------------------¦

¦                                           ¦    Для лиц в возрасте 15 лет и старше,      ¦

¦да ... 1 нет ... 2                         ¦    имеющих образование среднее (полное)     ¦

+-------------------------------------------¦    общее и ниже                             ¦

¦5. Место Вашего рождения                   ¦    в) Окончили ли Вы профессиональное или   ¦

¦  ----------------------------------------¬¦       профессионально - техническое училище?¦

¦  ¦                                       ¦¦                                             ¦

¦  L----------------------------------------¦                       да .... 10  нет ... 11¦

+-------------------------------------------+---------------------------------------------+

¦6. Ваше гражданство                        ¦9. ВЛАДЕНИЕ ЯЗЫКАМИ                          ¦

¦                                           +---------------------------------------------+

¦Россия ........ 1                          ¦9.1. Владеете ли Вы русским языком?          ¦

¦                                           ¦                                             ¦

¦другое      ------------------------------¬¦     да ... 1    нет ... 2                   ¦

¦государство ¦                             ¦+---------------------------------------------+

¦(укажите    L------------------------------¦9.2. Какими иными языками Вы владеете?       ¦

¦какое):                                    ¦-----------------------------------------¬   ¦

¦                                           ¦¦                                        ¦   ¦

¦без гражданства ..... 0                    ¦L-----------------------------------------   ¦

+-------------------------------------------+-----------------------------------------¬   ¦

¦7. Ваша национальная принадлежность        ¦¦                                        ¦   ¦

¦   (по самоопределению опрашиваемого)      ¦L-----------------------------------------   ¦

¦  ----------------------------------------¬¦-----------------------------------------¬   ¦

¦  ¦                                       ¦¦¦                                        ¦   ¦

¦  ¦                                       ¦¦L-----------------------------------------   ¦

¦  L----------------------------------------+---------------------------------------------+

+-------------------------------------------+10. Укажите все имеющиеся у Вас источники    ¦

¦                                           ¦    средств к существованию                  ¦

¦8. ОБРАЗОВАНИЕ                             ¦                                             ¦

+-------------------------------------------+      Показать опрашиваемому карточку        ¦

¦    Для лиц в возрасте 6 лет и старше      ¦                                             ¦

¦                                           ¦доход от трудовой      пособие по            ¦

¦8.1. Учитесь ли Вы в образовательном       ¦деятельности (кроме    безработице ...... 7  ¦

¦    учреждении?                            ¦работы в личном                              ¦

¦    (школе, училище, техникуме, колледже,  ¦подсобном хозяйстве) 1 другой вид            ¦

¦    вузе и др.)                            ¦                       государственного      ¦

¦                                           ¦личное подсобное       обеспечения ...... 8  ¦

¦да ... 1 -> Укажите тип образовательного   ¦хозяйство .......... 2                       ¦

¦            учреждения:                    ¦                       сбережения ....... 9  ¦

¦нет .. 2                                   ¦стипендия .......... 3                       ¦

¦        общеобразова-    среднего про-     ¦                       доход от сдачи        ¦

¦        тельное ...... 1 фессионального    ¦пенсия (кроме пенсии   внаем или в аренду    ¦

¦                         образования ... 3 ¦по инвалидности) ... 4 имущества ........ 10 ¦

¦                                           ¦                                             ¦

¦        начального       высшего про-      ¦пенсия по              на иждивении ..... 11 ¦

¦        профессио-       фессионального    ¦инвалидности ....... 5                       ¦

¦        нального         образования ... 4 ¦                       иной источник .... 12 ¦

¦        образования .. 2                   ¦пособие (кроме                               ¦

+-------------------------------------------+пособия по                                   ¦

¦    Для детей в возрасте 3 - 9 лет,        ¦безработице) ....... 6                       ¦

¦    не посещающих школу                    +---------------------------------------------+

¦                                           ¦ЗАНЯТОСТЬ                                    ¦

¦8.2. Посещает ли ребенок дошкольное        +---------------------------------------------+

¦     учреждение?                           ¦11. Имели ли Вы какую-либо работу, приносящую¦

¦                                           ¦    заработок или доход, за неделю до начала ¦

¦     да ...... 1      нет ........ 2       ¦    переписи населения?                      ¦

¦                                           ¦                                             ¦

¦                                           ¦    да ... 1      нет ... 2 -> опрос окончен ¦

¦                                           ¦              ¦                              ¦

¦                                           ¦              /                             ¦

¦                                           ¦Кем Вы являлись на основной работе?          ¦

¦                                           ¦                                             ¦

¦                                           ¦работающим         работающим                ¦

¦                                           ¦по найму .... 1    не по найму ..... 2       ¦

¦                                           ¦                        ¦                    ¦

¦                                           ¦                        /                   ¦

¦                                           ¦                   с привлечением наемных    ¦

¦                                           ¦                   работников ............ 3 ¦

¦                                           ¦                                             ¦

¦                                           ¦                   без привлечения наемных   ¦

¦                                           ¦                   работников ............ 4 ¦

¦                                           ¦                                             ¦

¦                                           ¦                   иное .................. 5 ¦

L-------------------------------------------+----------------------------------------------