Конкурсная документация открытого конкурса на право заключения муниципального контракта на поставку товара, выполнение работ, оказание услуг в г. Протвино Московской области. Анкета участника размещения заказа

УТВЕРЖДАЮ

_________________________ "___" __________ 200__ г.

КОНКУРСНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

ОТКРЫТОГО КОНКУРСА НА ПРАВО ЗАКЛЮЧЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО

КОНТРАКТА НА ПОСТАВКУ ___________

(ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПО _______, ОКАЗАНИЕ УСЛУГ ПО _______)

АНКЕТА

УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА

----T-------------------------------------------T------------¬

¦N  ¦Наименование                               ¦Сведения    ¦

¦п/п¦                                           ¦(заполняется¦

¦   ¦                                           ¦Участником  ¦

¦   ¦                                           ¦размещения  ¦

¦   ¦                                           ¦заказа)     ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦1  ¦Фирменное наименование (полное             ¦            ¦

¦   ¦и сокращенное), сведения об                ¦            ¦

¦   ¦организационно-правовой форме              ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦2  ¦Руководитель (должность, Ф.И.О. полностью, ¦            ¦

¦   ¦телефон)                                   ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦3  ¦Место нахождения (для юридических лиц и    ¦            ¦

¦   ¦индивидуальных предпринимателей)           ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦4  ¦Почтовый адрес                             ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦5  ¦Фамилия, имя, отчество, паспортные данные  ¦            ¦

¦   ¦(для индивидуальных предпринимателей)      ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦6  ¦Сведения о месте жительства (для           ¦            ¦

¦   ¦индивидуальных предпринимателей)           ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦7  ¦Свидетельство о государственной регистрации¦            ¦

¦   ¦(дата, номер, кем выдано)                  ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦8  ¦Свидетельство о регистрации в налоговой    ¦            ¦

¦   ¦инспекции (дата, номер, кем выдано)        ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦9  ¦Название и адрес налогового органа, в      ¦            ¦

¦   ¦котором зарегистрирован Участник           ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦10 ¦ИНН/КПП                                    ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦11 ¦ОКОНХ/ОКПО                                 ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦12 ¦Банковские реквизиты                       ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦13 ¦Контактные телефоны                        ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦14 ¦Факс                                       ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦15 ¦Адрес электронной почты                    ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦16 ¦Уставный капитал                           ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦17 ¦Виды деятельности (подробно)               ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦18 ¦Данные о размере актива баланса            ¦            ¦

+---+-------------------------------------------+------------+

¦19 ¦Лицензия (когда и кем выдана)              ¦            ¦

L---+-------------------------------------------+-------------

Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению Участника размещения заказа подтверждены путем представления следующих документов:

- устав, Положение, учредительный договор;

- свидетельство о государственной регистрации;

- информационное письмо об учете в ЕГРПО;

- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.

В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или в государственные внебюджетные фонды по усмотрению Участника размещения заказа могут быть представлены соответствующие документы.

Анкета Участника размещения заказа составляется для удобства работы комиссии и включает в себя как обязательную, так и рекомендуемую к представлению информацию. Отсутствие рекомендуемой к представлению информации не является основанием для отклонения заявки Участника размещения заказа.

Участник размещения заказа  __________________________ /_________/ ________

(уполномоченный             (наименование организации)  (подпись)  (Ф.И.О.)

представитель)

Главный бухгалтер           __________________________ /_________/ ________

                            (наименование организации)  (подпись)  (Ф.И.О.)

М.П.