Кодировочный талон лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС

    ______________________________                  Приложение N 3

    ______________________________             к Приказу Минздрава

      Наименование учреждения                 Российской Федерации

                                              от 26.11.93 г. N 281

КОДИРОВОЧНЫЙ ТАЛОН ЛИЦА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ

РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА

ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

------T-------T--------T---------------T----------T--------------¬

¦Фраг-¦1 Код  ¦2 Отчет-¦3 Дата оформле-¦4  Код    ¦5 Дополнитель-¦

¦мент ¦формы  ¦ный год ¦ния (ддммгг)   ¦учреждения¦ный код       ¦

¦0    ¦       ¦  (гг)  ¦               ¦ по ОКПО  ¦учреждения    ¦

L-----+-------+--------+---------------+----------+--------------+

      ¦  /   /¦        ¦               ¦          ¦              ¦

      ¦ОАСУ-МЗ¦19      ¦               ¦          ¦              ¦

      L-------+--------+---------------+----------+---------------

-------T-------------------------------------T-----------T-------¬

¦   N  ¦            ИДЕНТИФИКАЦИЯ            ¦Фрагмент 1 ¦       ¦

¦строки¦                                     L------------       ¦

+------+-------------------------------------T-------------------+

¦  1   ¦Номер регистрационной карты          ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  2   ¦Фамилия                              ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  3   ¦Имя                                  ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  4   ¦Отчество                             ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  5   ¦Пол (мужской - 1, женский - 2)       ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  6   ¦Дата рождения (ддммгг)               ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  7   ¦Группа первичного учета              ¦                   ¦

¦      ¦(ликвидаторы-1; эвакуированные-2;    ¦                   ¦

¦      ¦проживающие-3; дети ликвидаторов-4;  ¦                   ¦

¦      ¦отселенные-5)                        ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  8   ¦Социальная группа (рабочие промышлен-¦                   ¦

¦      ¦ных предприятий, организаций-1; сель-¦                   ¦

¦      ¦скохозяйственные рабочие или  колхоз-¦                   ¦

¦      ¦ники-2; служащие-3;      неработающие¦                   ¦

¦      ¦взрослые-4; дети, подростки-5)       ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  9   ¦Профессиональная группа              ¦                   ¦

¦      ¦(полеводы-01; животноводы-02; механи-¦                   ¦

¦      ¦заторы-03; строители-04;     дорожни-¦                   ¦

¦      ¦ки-05; военнослужащие-06;  прочие ра-¦                   ¦

¦      ¦ботающие-07; школьники      (учащиеся¦                   ¦

¦      ¦ПТУ)-08; студенты-09;  организованные¦                   ¦

¦      ¦дошкольники-10; неорганизованные дош-¦                   ¦

¦      ¦кольники-11; прочие-12)              ¦                   ¦

L------+-------------------------------------+--------------------

-------T-------------------------------------T-----------T-------¬

¦   N  ¦   АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА НА МОМЕНТ  ¦Фрагмент 2 ¦       ¦

¦строки¦         ЗАПОЛНЕНИЯ ТАЛОНА           L------------       ¦

+------+-------------------------------------T-------------------+

¦  1   ¦Место жительства в течение  отчетного¦                   ¦

¦      ¦года изменялось (нет - 1; да - 2)    ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  2   ¦Для изменивших место жительства      ¦                   ¦

¦      ¦Почтовый индекс нового               ¦                   ¦

¦      ¦адреса места жительства              ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  3   ¦Область, Край, Республика ФР         ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  4   ¦Район                                ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  5   ¦Населенный пункт                     ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  6   ¦Код ТЕРСОН населенного пункта        ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  7   ¦Улица                                ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  8   ¦Дом, корпус, квартира                ¦                   ¦

L------+-------------------------------------+--------------------

-------T-------------------------------------T-----------T-------¬

¦   N  ¦     ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ ВСЕГО ТЕЛА       ¦Фрагмент 3 ¦       ¦

¦строки¦         ЗА ОТЧЕТНЫЙ ГОД             L------------       ¦

+------+-------------------------------------T-------------------+

¦  1   ¦Оценка поглощенной дозы внешнего  об-¦                   ¦

¦      ¦лучения (мрад)                       ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  2   ¦Метод оценки (по индивидуальным-1; по¦                   ¦

¦      ¦соц.-проф. группе-2; по групповым для¦                   ¦

¦      ¦насел. пункта-3; другим способом-4)  ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  3   ¦Оценка поглощенной  дозы  внутреннего¦                   ¦

¦      ¦облучения (мрад)                     ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  4   ¦Метод оценки (по индивидуальным-1; по¦                   ¦

¦      ¦рациону пит.-2;  по групповым для на-¦                   ¦

¦      ¦сел. пункта-3; по удельной поверхнос-¦                   ¦

¦      ¦тной активности цезия-137 - 4; другим¦                   ¦

¦      ¦способом-5)                          ¦                   ¦

L------+-------------------------------------+--------------------

-------T-------------------------------------T-----------T-------¬

¦   N  ¦                                     ¦Фрагмент 4 ¦       ¦

¦строки¦                                     L------------       ¦

+------+-------------------------------------T-------------------+

¦  1   ¦Обследование (обращение)   в  течение¦                   ¦

¦      ¦года (не проводилось-1; проводилось- ¦                   ¦

¦      ¦2)                                   ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  2   ¦Причина снятия с учета (выбыл-1;  был¦                   ¦

¦      ¦взят на учет ошибочно-2; умер-3)     ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  3   ¦Дата смерти (ддммгг)                 ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  4   ¦Непосредственная причина       смерти¦                   ¦

¦      ¦(МКБ-9)                              ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  5   ¦Первоначальная основная причина смер-¦                   ¦

¦      ¦ти (МКБ-9)                           ¦                   ¦

L------+-------------------------------------+--------------------

-------T---------------------------------------------T-----------¬

¦   N  ¦     ОБСЛЕДОВАНИЕ СПЕЦИАЛИСТАМИ В ТЕЧЕНИЕ    ¦Фрагмент 5 ¦

¦строки¦                   ГОДА                      L-----------+

¦      ¦                            дата последнего осмотра      ¦

¦      ¦                            в отчетном году (ддммгг)     ¦

+------+-------------------------------------T-------------------+

¦  1   ¦Терапевт (педиатр)                   ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  2   ¦Хирург                               ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  3   ¦Офтальмолог                          ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  4   ¦Стоматолог                           ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  5   ¦Гинеколог                            ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  6   ¦Невропатолог                         ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  7   ¦Эндокринолог                         ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  8   ¦Отоларинголог                        ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  9   ¦Онколог                              ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦ 10   ¦Гематолог                            ¦                   ¦

L------+-------------------------------------+--------------------

-------T-------------------------------------T-----------T-------¬

¦   N  ¦   ДИАГНОЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ  ¦Фрагмент 6 ¦       ¦

¦строки¦          В ОТЧЕТНОМ ГОДУ            L------------       ¦

+------+-------------------------------------T-------------------+

¦  1   ¦Диагноз по МКБ-9                     ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  2   ¦Диагноз установлен  (впервые  в  жиз-¦                   ¦

¦      ¦ни-1; ранее известен-2)              ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  3   ¦Для впервые  в  жизни  установленного¦                   ¦

¦      ¦диагноза: выявлен  (при  обращении за¦                   ¦

¦      ¦лечением-1; при  проф.  осмотре-2;  в¦                   ¦

¦      ¦стационаре-3; при  прочих обстоятель-¦                   ¦

¦      ¦ствах-4)                             ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  4   ¦Диагноз по МКБ-9                     ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  5   ¦Диагноз установлен  (впервые  в  жиз-¦                   ¦

¦      ¦ни-1; ранее известен-2)              ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  6   ¦Для впервые  в  жизни  установленного¦                   ¦

¦      ¦диагноза: выявлен  (при  обращении за¦                   ¦

¦      ¦лечением-1; при  проф.  осмотре-2;  в¦                   ¦

¦      ¦стационаре-3; при  прочих обстоятель-¦                   ¦

¦      ¦ствах-4)                             ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  7   ¦Диагноз по МКБ-9                     ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  8   ¦Диагноз установлен  (впервые  в  жиз-¦                   ¦

¦      ¦ни-1; ранее известен-2)              ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  9   ¦Для впервые  в  жизни  установленного¦                   ¦

¦      ¦диагноза: выявлен  (при  обращении за¦                   ¦

¦      ¦лечением-1; при  проф.  осмотре-2;  в¦                   ¦

¦      ¦стационаре-3; при  прочих обстоятель-¦                   ¦

¦      ¦ствах-4)                             ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦ 10   ¦Диагноз по МКБ-9                     ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦ 11   ¦Диагноз установлен  (впервые  в  жиз-¦                   ¦

¦      ¦ни-1; ранее известен-2)              ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦ 12   ¦Для впервые  в  жизни  установленного¦                   ¦

¦      ¦диагноза: выявлен  (при  обращении за¦                   ¦

¦      ¦лечением-1; при  проф.  осмотре-2;  в¦                   ¦

¦      ¦стационаре-3; при  прочих обстоятель-¦                   ¦

¦      ¦ствах-4)                             ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦ 13   ¦Диагноз по МКБ-9                     ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦ 14   ¦Диагноз установлен  (впервые  в  жиз-¦                   ¦

¦      ¦ни-1; ранее известен-2)              ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦ 15   ¦Для впервые  в  жизни  установленного¦                   ¦

¦      ¦диагноза: выявлен  (при  обращении за¦                   ¦

¦      ¦лечением-1; при  проф.  осмотре-2;  в¦                   ¦

¦      ¦стационаре-3; при  прочих обстоятель-¦                   ¦

¦      ¦ствах-4)                             ¦                   ¦

L------+-------------------------------------+--------------------

-------T-------------------------------------T-----------T-------¬

¦   N  ¦  СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НА КОНЕЦ ГОДА   ¦Фрагмент 7 ¦       ¦

¦строки¦                                     L------------       ¦

+------+-------------------------------------T-------------------+

¦  1   ¦Группа здоровья (от 1 до 3)          ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  2   ¦Группа инвалидности (от 1 до 3)      ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  3   ¦Год установления данной группы  инва-¦                   ¦

¦      ¦лидности (гг)                        ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  4   ¦Основной диагноз болезни, приведшей к¦                   ¦

¦      ¦инвалидности                         ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  5   ¦Диагноз болезни,  связанной по заклю-¦                   ¦

¦      ¦чению Экспертного совета с аварией на¦                   ¦

¦      ¦ЧАЭС (МКБ-9)                         ¦                   ¦

+------+-------------------------------------+-------------------+

¦  6   ¦Дата заключения Экспертного совета   ¦                   ¦

¦      ¦(ддммгг)                             ¦                   ¦

L------+-------------------------------------+--------------------

-------T-------------------------------------T-----------T------------¬

¦      ¦ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ОЗДОРОВЛЕНИЕ ¦Фрагмент 8 ¦            ¦

¦      ¦     В ТЕЧЕНИЕ ОТЧЕТНОГО ГОДА        L------------            ¦

+------+--------------------------T------T--------T------T------------+

¦  N   ¦       Диагноз            ¦Учреж-¦Уровень ¦Лече- ¦Длительность¦

¦строки¦       (МКБ-9)            ¦дение ¦учреж-  ¦ние   ¦  лечения   ¦

¦      ¦                          ¦      ¦дения   ¦      ¦  (дней)    ¦

¦      ¦          1               ¦  2   ¦   3    ¦  4   ¦    5       ¦

+------+--------------------------+------+--------+------+------------+

¦   1  ¦                          ¦      ¦        ¦      ¦            ¦

+------+--------------------------+------+--------+------+------------+

¦   2  ¦                          ¦      ¦        ¦      ¦            ¦

+------+--------------------------+------+--------+------+------------+

¦   3  ¦                          ¦      ¦        ¦      ¦            ¦

+------+--------------------------+------+--------+------+------------+

¦   4  ¦                          ¦      ¦        ¦      ¦            ¦

+------+--------------------------+------+--------+------+------------+

¦   5  ¦                          ¦      ¦        ¦      ¦            ¦

+------+--------------------------+------+--------+------+------------+

¦   6  ¦                          ¦      ¦        ¦      ¦            ¦

L------+--------------------------+------+--------+------+-------------

 Кодировка:

 Учреждение, где проводилось лечение или оздоровление:

 поликлиника-1; стационар-2; реабилитационный центр -3;

 специальное учреждение и НИИ-4; санаторий-5; профилакторий-6;

 дом отдыха-7; прочие-8

 Уровень лечебного учреждения: районный-1; областной-2;

 специальные учреждения и НИИ-3; санаторно-курортное-4

 Лечение:

 медикаментозное-1; оперативное-2; комбинированное-3; другое-4

-------T-------------------------------------T-----------T-------¬

¦      ¦     РЕКОМЕНДОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ     ¦Фрагмент 9 ¦       ¦

¦      ¦            ОЗДОРОВЛЕНИЕ             L------------       ¦

+------+----------------------------T---------T----------T-------+

¦  N   ¦       Диагноз              ¦Учреж-   ¦Уровень   ¦Лечение¦

¦строки¦       (МКБ-9)              ¦дение    ¦учреж-    ¦       ¦

¦      ¦                            ¦         ¦дения     ¦       ¦

¦      ¦         1                  ¦   2     ¦   3      ¦   4   ¦

+------+----------------------------+---------+----------+-------+

¦   1  ¦                            ¦         ¦          ¦       ¦

+------+----------------------------+---------+----------+-------+

¦   2  ¦                            ¦         ¦          ¦       ¦

+------+----------------------------+---------+----------+-------+

¦   3  ¦                            ¦         ¦          ¦       ¦

+------+----------------------------+---------+----------+-------+

¦   4  ¦                            ¦         ¦          ¦       ¦

+------+----------------------------+---------+----------+-------+

¦   5  ¦                            ¦         ¦          ¦       ¦

+------+----------------------------+---------+----------+-------+

¦   6  ¦                            ¦         ¦          ¦       ¦

L------+----------------------------+---------+----------+--------

-------T-------------------------------------T-----------T-------¬

¦   N  ¦                                     ¦Фрагмент 10¦       ¦

¦строки¦                                     L------------       ¦

+------+-------------------------------------T-------------------+

¦  1   ¦Фамилия И.О. заполнившего            ¦                   ¦

L------+-------------------------------------+--------------------