Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом

Кому представляется ______________     Представляют:

__________________________________     Опорные базы - в  Федеральный

  наименование, адрес получателя       центр по гриппу и  ОРВИ/Центр

Учреждение (отправитель)               экологии   и    эпидемиологии

__________________________________     гриппа (по принадлежности)

   город, e-mail, факс, телефон

Адрес учреждения _________________     Электронная почта, факс

__________________________________     Еженедельно

 республика, край, область, город

                    КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ

       ДАННЫЕ ПО ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СЛУЧАЯМ ГРИППА

                       С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ

----------T----T-------------T------------------T------------------------------------¬

¦ФИО      ¦Воз-¦    Даты     ¦Эпидемиологичес-  ¦    Тяжесть течения заболевания     ¦

¦больного,¦раст¦             ¦кие данные        ¦                                    ¦

¦от кото- ¦    +------T------+---------T--------+--------T---------T--------T--------+

¦рого был ¦    ¦Начала¦Смерти¦Вспышка  ¦Споради-¦Выражен-¦Уровень  ¦Наличие ¦Характер¦

¦выделен  ¦    ¦забо- ¦      ¦в коллек-¦ческий  ¦ность   ¦поражения¦осложне-¦неотлож-¦

¦вирус    ¦    ¦лева- ¦      ¦тиве <*> ¦случай  ¦лихорад-¦дыхатель-¦ний     ¦ных сос-¦

¦гриппа   ¦    ¦ния   ¦      ¦         ¦        ¦ки (max ¦ных путей¦(пневмо-¦тояний  ¦

¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦t град.)¦         ¦ния,    ¦(ИТЭП,  ¦

¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦отиты,  ¦ИТШ,    ¦

¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦синуситы¦ОДНОССН,¦

¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦и др.)  ¦ОСЛТ,   ¦

¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦        ¦С, ГС)  ¦

+---------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+

¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦        ¦        ¦

+---------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+

¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦        ¦        ¦

L---------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+---------

    Примечание:

    <*> Длительность              ИТЭП - инфекционно-токсическая

    вспышки ______ суток          энцефалопатия,

    интенсивность ______          ИТШ - инфекционно-токсический

    (% охвата)                    шок,

    сроки развития.               ОДН - острая дыхательная

                                  недостаточность,

    Дополнительно указать:        ОСЛТ - острый стенозирующий

      место госпитализации:       ларинго-трахеит,

      _____________________       ОССН - острая сердечно-

      N истории болезни: __       сосудистая недостаточность,

      _____________________       С - судороги,

      Эпикриз, дата _______       ГС - геморрагический синдром

      Протокол вскрытия: N,

      дата ________________

"__" ____________ 200_ г.                Руководитель опорной базы