Исходные сведения об опасном отходе (образец)

Образец

                   ИСХОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТХОДЕ

__________________________________________________________________

           (наименование отхода по исходным сведениям)

Агрегатное состояние и физическая форма: _________________________

                                                (агрегатное

__________________________________________________________________

       состояние и физическая форма отхода: твердый, жидкий,

пастообразный, шлам, гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят,

     порошкообразный, пылеобразный, волокно, готовое изделие,

         потерявшее свои потребительские свойства, иное)

Состав отхода: ___________________________________________________

                    (компонентный состав отхода в процентах)

образован в результате: __________________________________________

                        (наименование технологического процесса, в

__________________________________________________________________

результате которого образовался отход, или процесса, в результате

__________________________________________________________________

   которого товар (продукция) утратил потребительские свойства,

__________________________________________________________________

                  с указанием исходного товара)

Класс опасности отхода: __________________________________________

Опасные

свойства: ________________________________________________________

Сведения об условиях и объектах размещения отхода: _______________

__________________________________________________________________

Сведения об использовании и обезвреживании отхода: _______________

__________________________________________________________________

Дополнительные сведения: _________________________________________

__________________________________________________________________

ФИО   индивидуального   предпринимателя   или  полное наименование

юридического лица ________________________________________________

Сокращенное наименование: ________________________________________

ИНН: ______________________ ОКАТО: _______________________________

ОКПО: _____________________ ОКВЭД: _______________________________

E-mail: ______________________________ Тел./факс:

Адрес юридический: _______________________________________________

Адрес почтовый: __________________________________________________

Руководитель предприятия:

_____________________________   ______________   _________________

  (фамилия, имя, отчество)          (дата)           (подпись)

             М.П.