Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для любительского ретранслятора (приложение к документам, необходимым для получения заключения экспертизы радиочастотной службы для РЭС гражданского назначения). форма N 1-ИД-ЛС-Р

-----------------------------------------T--------------------------------¬

¦Регистрационный номер и дата регистрации¦                                ¦

¦      (заполняется при получении)       ¦                                ¦

L----------------------------------------+---------------------------------

                              Исходные данные

                   для подготовки заключения экспертизы

            возможности использования РЭС и их электромагнитной

                совместимости с действующими и планируемыми

              для использования радиоэлектронными средствами

                      для любительского ретранслятора

___________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

1.  Юридический адрес _____________________________________________________

                      (для юридических лиц в соответствии со свидетельством

                                        о регистрации)

2.  Почтовый адрес ________________________________________________________

3.  Контактная информация _________________________________________________

                              (номер телефона, факс, E-mail заявителя)

4.  Радиослужба ___________________________________________________________

5.  Назначение ретранслятора ______________________________________________

6.  Принадлежность ретранслятора __________________________________________

7.  Место размещения ретранслятора ________________________________________

                                       (адрес с указанием области, края,

                                                 республики)

8.  Географические координаты, град., мин., сек. __________________________

<*>                                                     (с точностью

    _______________________________________________________________________

     до десятков угловых секунд с указанием используемой системы координат:

                              СК-42 или СК-95)

9.  Наименование РЭС с указанием фирмы-изготовителя и заводского номера РЭС

    _______________________________________________________________________

10. Наименование   технического   стандарта    (протокола)    используемого

    оборудования __________________________________________________________

                           (заполняется при наличии такового)

11. Полосы радиочастот, МГц _______________________________________________

                                      (согласно решению ГКРЧ)

12. Время работы __________________________________________________________

                          (круглосуточно, дневные, ночные часы)

13. Позывной  сигнал  и  категория  любительской  радиостанции -  владельца

    ретранслятора _________________________________________________________

14. Технические характеристики ретранслятора:

    14.1. Мощность передатчика (Вт) _______________________________________

    14.2. Частота приема (МГц) ____________________________________________

    14.3. Частота передачи (МГц) __________________________________________

    14.4. Класс излучения _________________________________________________

    14.5. Тип антенны (приемная/передающая) _______________________________

    14.6. Коэффициент усиления антенны (приемная/передающая) ______________

    14.7. Высота установки антенны над уровнем Земли (м) __________________

    14.8. Высота установки антенны над уровнем моря (м) ___________________

                           Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование и адрес банка ________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________

БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________

Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________

                                           (заполняется при оплате работ

                                                 казначейством)

ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия

          (руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

--------------------------------

<*> Измерение географических координат мест установки РЭС рекомендуется проводить с привлечением организаций, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности.