Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для РЭС кв диапазона, береговых РЭС КВ и УКВ диапазона (приложение к документам, необходимым для получения заключения экспертизы радиочастотной службы для РЭС гражданского назначения). Форма N 1-ИД-ФС

-----------------------------------------T--------------------------------¬

¦Регистрационный номер и дата регистрации¦                                ¦

¦      (заполняется при получении)       ¦                                ¦

L----------------------------------------+---------------------------------

                              Исходные данные

             для подготовки заключения экспертизы возможности

           использования РЭС и их электромагнитной совместимости

              с действующими и планируемыми для использования

            радиоэлектронными средствами для РЭС КВ диапазона,

                     береговых РЭС КВ и УКВ диапазона

___________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

1.  Юридический адрес _____________________________________________________

                      (для юридических лиц в соответствии со свидетельством

                                        о регистрации)

2.  Почтовый адрес ________________________________________________________

3.  Контактная информация _________________________________________________

                              (номер телефона, факс, E-mail заявителя)

4.  Радиослужба ___________________________________________________________

5.  Категория сети ________________________________________________________

                       (сеть связи общего пользования, выделенная сеть

                                   и технологическая сеть)

6.  Назначение сети _______________________________________________________

                                   (передача данных и др.)

7.  Район построения сети _________________________________________________

                              (населенный пункт, район, область, край,

                                            республика)

8.  Наименование РЭС ______________________________________________________

9.  Схема построения сети _________________________________________________

                           (радиальная, радиально-зоновая, линейная и др.)

10. Наименование   технического   стандарта   (протокола)     используемого

    оборудования __________________________________________________________

                             (заполняется при наличии такового)

11. Планируемая емкость сети (пропускная способность) _____________________

12. Полосы радиочастот, __ Гц _____________________________________________

13. Количество запрашиваемых частот _______________________________________

14. Классы РЭС, применяемых в сети ________________________________________

                                       (базовые станции, ретрансляторы,

    _______________________________________________________________________

      абонентские радиостанции (мобильные, носимые, стационарные) и т.п.

15. Время работы __________________________________________________________

                           (круглосуточно, дневные, ночные часы)

                           Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование и адрес банка ________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________

БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________

Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________

                                           (заполняется при оплате работ

                                                  казначейством)

ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Приложение: 1. Схема   радиосвязи  с указанием корреспондентов и расстояний

            между ними в километрах на __ л. в __ экз.

            2.  Проект  частотно-территориального  плана  РЭС на __ л. в __

            экз.

            3. Технические данные РЭС на __ л. в __ экз.

            4.  Письменное согласие о совместном использовании радиочастот,

            заверенное  печатями  владельцев  РЭС  (если  предусматривается

            совместное использование радиочастот) на __ л. в __ экз.

            5.   Копия   ранее   выданного   разрешения   на  использование

            радиочастот   или   копии   разрешений  на  право  эксплуатации

            действующих  РЭС  (при  расширении  действующей сети, изменении

            радиоданных,  окончании  срока действия разрешения и др.) на __

            л. в __ экз.

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия

          (руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

Примечание: Исходные данные представляются в 2 экземплярах.