Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами судовых радиостанций (приложение к документам, необходимым для получения заключения экспертизы радиочастотной службы для РЭС гражданского назначения). форма N 1-ИД-1С

-----------------------------------------T--------------------------------¬

¦Регистрационный номер и дата регистрации¦                                ¦

¦      (заполняется при получении)       ¦                                ¦

L----------------------------------------+---------------------------------

                              Исходные данные

                   для подготовки заключения экспертизы

            возможности использования РЭС и их электромагнитной

                совместимости с действующими и планируемыми

                    для использования радиоэлектронными

                      средствами судовых радиостанций

___________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

1.  Юридический адрес _____________________________________________________

                      (для юридических лиц в соответствии со свидетельством

                                          о регистрации)

2.  Почтовый адрес ________________________________________________________

3.  Контактная информация _________________________________________________

                              (номер телефона, факс, E-mail заявителя)

----T-----------------------------------T---------------------------------¬

¦ 4.¦Серия и номер действующей лицензии ¦                                 ¦

+---+-----------------------------------+---------------------------------+

¦ 5.¦Наименование порта приписки        ¦_________________________________¦

¦   ¦(населенный пункт)                 ¦   (морской, рыбный, торговый и  ¦

¦   ¦                                   ¦              т.д.)              ¦

+---+-----------------------------------+---------------------------------+

¦ 6.¦Название судна русскими и          ¦                                 ¦

¦   ¦латинскими буквами                 ¦                                 ¦

¦   ¦(предыдущее название судна и       ¦                                 ¦

¦   ¦позывной сигнал)                   ¦                                 ¦

+---+-----------------------------------+---------------------------------+

¦   ¦                                   ¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬         ¦

¦ 7.¦Категория корреспонденции          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦

¦   ¦                                   ¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+--         ¦

+---+-----------------------------------+---------------------------------+

¦ 8.¦Указать необходимость международной¦         ДА       НЕТ            ¦

¦   ¦регистрации в случае выхода в      ¦                                 ¦

¦   ¦международные воды                 ¦                                 ¦

¦   ¦(номер договора с расчетной        ¦                                 ¦

¦   ¦организацией России SU-04)         ¦                                 ¦

+---+-----------------------------------+---------------------------------+

¦ 9.¦Район плавания                     ¦                                 ¦

+---+-----------------------------------+---------------------------------+

¦10.¦Указать необходимость присвоения   ¦                                 ¦

¦   ¦сигналов опознавания               ¦                                 ¦

¦   ¦                                   ¦ --T-T-T-¬                       ¦

¦   ¦буквенный       (да нет)           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                       ¦

¦   ¦                                   ¦ L-+-+-+--                       ¦

¦   ¦                                   ¦ --T-T-T-T-¬                     ¦

¦   ¦пятизначный     (да нет)           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     ¦

¦   ¦                                   ¦ L-+-+-+-+--                     ¦

¦   ¦                                   ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬             ¦

¦   ¦девятизначный   (да нет)           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             ¦

¦   ¦                                   ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--             ¦

L---+-----------------------------------+----------------------------------

    Состав радиооборудования:

------------------T-----T------T-----T------------T-----------------------¬

¦  Наименование   ¦Тип и¦Мощ-  ¦Класс¦   Полосы   ¦Номер свидетельства об ¦

¦                 ¦коли-¦ность,¦излу-¦   частот   ¦одобрении типа РЭС     ¦

¦                 ¦чест-¦кВт   ¦чения¦ (условное  ¦для морских и река-море¦

¦                 ¦во   ¦      ¦     ¦обозначение)¦судов.                 ¦

¦                 ¦РЭС  ¦      ¦     ¦            ¦Номер сертификата реч- ¦

¦                 ¦     ¦      ¦     ¦            ¦ного регистра для судов¦

¦                 ¦     ¦      ¦     ¦            ¦внутреннего плавания   ¦

+-----------------+-----+------+-----+------------+-----------------------+

¦Основное         ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦радиооборудование¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦(передатчики и   ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦радиостанции)    ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

+-----------------+-----+------+-----+------------+-----------------------+

¦Аварийное        ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦радиооборудование¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦(передатчики)    ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

+-----------------+-----+------+-----+------------+-----------------------+

¦Радиооборудование¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦спасательных     ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦средств (передат-¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦чики, приемники) ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

+-----------------+-----+------+-----+------------+-----------------------+

¦Другое           ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦радиооборудование¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

+-----------------+-----+------+-----+------------+-----------------------+

¦Средства         ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦спутниковой      ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

¦подвижной связи  ¦     ¦      ¦     ¦            ¦                       ¦

L-----------------+-----+------+-----+------------+------------------------

                           Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование и адрес банка ________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________

БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________

Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________

                                           (заполняется при оплате работ

                                                 казначейством)

ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Приложение: 1. Форма ПР-9 Регламента радиосвязи с копией договора Расчетной

            организации   SU-04   (ФГУП   "Морсвязьспутник")    (в   случае

            необходимости международной регистрации) на __ л. в __ экз.

            2.   Копии  свидетельства  о  праве  собственности  или  других

            документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна (договор

            аренды, бербоут-чартерный договор и т.д.) на __ л. в __ экз.

            3. Копия ранее выданной лицензии судовой радиостанции.

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия

          (руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

Примечание: Исходные данные представляются в 1 экземпляре.