Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для РЭС подвижной радиослужбы (приложение к документам, необходимым для получения заключения экспертизы радиочастотной службы для РЭС гражданского назначения). форма N ИД-СПС

-----------------------------------------T--------------------------------¬

¦Регистрационный номер и дата регистрации¦                                ¦

¦      (заполняется при получении)       ¦                                ¦

L----------------------------------------+---------------------------------

                              Исходные данные

             для подготовки заключения экспертизы возможности

           использования РЭС и их электромагнитной совместимости

              с действующими и планируемыми для использования

                   радиоэлектронными средствами для РЭС

                           подвижной радиослужбы

___________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

1.  Юридический адрес _____________________________________________________

                      (для юридических лиц в соответствии со свидетельством

                                        о регистрации)

2.  Почтовый адрес ________________________________________________________

3.  Контактная информация _________________________________________________

                              (номер телефона, факс, E-mail заявителя)

4.  Радиослужба ___________________________________________________________

5.  Категория сети ________________________________________________________

                      (сеть связи общего пользования, выделенная сеть,

                                    технологическая сеть)

6.  Назначение сети _______________________________________________________

                    (радиосвязь, персональный радиовызов, передача данных)

7.  Территория ____________________________________________________________

                             (субъект Российской Федерации)

8.  Наименование   технического   стандарта    (протокола)    используемого

    оборудования __________________________________________________________

                             (заполняется при наличии такового)

9.  Основание для запроса радиочастот _____________________________________

                                           (номер и дата решения ГКРЧ)

10. Схема построения сети _________________________________________________

                              (радиальная, радиально-зоновая, сотовая,

                                           линейная и др.)

11. Планируемая емкость сети (число абонентов) ____________________________

12. Полосы радиочастот, МГц _______________________________________________

                                       (согласно решению ГКРЧ)

13. Требуемый дуплексный разнос, __ Гц ____________________________________

14. Количество запрашиваемых частот _______________________________________

                                         (дуплексных пар, симплексных

    _______________________________________________________________________

                  радиочастот, одночастотного дуплекса и т.п.)

15. Классы (типы) РЭС, применяемых в сети _________________________________

                                           (базовые станции, ретрансляторы,

    _______________________________________________________________________

          абонентские радиостанции (стационарные, возимые, носимые)

                         и их наименования (шифры))

                           Банковские реквизиты:

ИНН __________________________________ КПП ________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование и адрес банка ________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________

БИК ____________________________ ОКВЭД ________________ ОКПО ______________

Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________

                                           (заполняется при оплате работ

                                                  казначейством)

ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Приложение: 1. Копия  карты масштаба 1:200000 или крупнее  с указанием мест

            размещения   и   планируемых   зон обслуживания базовых станций

            (ретрансляторов) и   мест установки   абонентских  стационарных

            радиостанций на __ л. в ___ экз. (кроме сетей сотовой подвижной

            радиосвязи).

            2. Проект частотно-территориального плана РЭС (сети) на ____ л.

            в __ экз.

            3. Технические данные РЭС (на каждый тип РЭС) на ____ л. в ____

            экз.

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия

          (руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

Примечание: Исходные данные представляются в 5 экземплярах (для областей, входящих в состав Центрального федерального округа и Нижегородской области, - в 6 экз.).