Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для телевизионной станции или станции ОВЧ ЧМ вещания (приложение к документам, необходимым для получения заключения экспертизы радиочастотной службы для РЭС гражданского назначения). форма N ИД-ТВ, ОВЧ ЧМ

-----------------------------------------T--------------------------------¬

¦Регистрационный номер и дата регистрации¦                                ¦

¦      (заполняется при получении)       ¦                                ¦

L----------------------------------------+---------------------------------

                              Исходные данные

             для подготовки заключения экспертизы возможности

           использования РЭС и их электромагнитной совместимости

              с действующими и планируемыми для использования

              радиоэлектронными средствами для телевизионной

                    станции или станции ОВЧ ЧМ вещания

___________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

1.  Юридический адрес _____________________________________________________

                      (для юридических лиц в соответствии со свидетельством

                                        о регистрации)

2.  Почтовый адрес ________________________________________________________

3.  Контактная информация _________________________________________________

                              (номер телефона, факс, E-mail заявителя)

4.  Радиослужба ___________________________________________________________

5.  Назначение РЭС ________________________________________________________

                       (телевизионная станция, станция ОВЧ ЧМ вещания)

6.  Место размещения передающей станции ___________________________________

                                        (почтовый адрес, населенный пункт,

    _______________________________________________________________________

                       район, область, край, республика)

7.  Полоса радиочастот, МГц _______________________________________________

                                (полоса радиочастот для ОВЧ ЧМ вещания:

    _______________________________________________________________________

           66 - 74 и/или 87,5 - 108 МГц либо определенная требуемая

       радиочастота; каналы для телевидения: 1 - 12 ТВК и/или 21 - 60 ТВК

    либо определенный требуемый телевизионный канал или полоса радиочастот)

8.  Географические координаты места установки антенны,  град.,  мин.,  сек.

<*> _______________________________________________________________________

       (с точностью до десятков угловых секунд с указанием используемой

                      системы координат: СК-42 или СК-95)

9.  Мощность передатчика, __ Вт ___________________________________________

                                    (выходная пиковая мощность канала

    _______________________________________________________________________

        изображения ТВ передатчика, средняя мощность передатчика ОВЧ ЧМ

                                    вещания)

10. Смещение несущей частоты ______________________________________________

                                           (для телевидения)

11. Режим работы __________________________________________________________

                         (для станций ОВЧ ЧМ вещания: моно, стерео)

12. Максимальный   коэффициент   усиления   передающей антенны относительно

    полуволнового вибратора, дБ ___________________________________________

                                  (указывается в соответствии с паспортом

                                                  антенны)

13. Направленность излучения антенны ______________________________________

                                         (ненаправленная, направленная;

    _______________________________________________________________________

     для направленной антенны - прикладывается ее диаграмма направленности

                        по форме таблицы 1 ТВ, ОВЧ ЧМ)

14. Поляризация излучаемого сигнала _______________________________________

                                        (горизонтальная, вертикальная,

                                          комбинированная, круговая)

15. Дополнительные сведения об антенно-фидерном устройстве ________________

                                                              (отдельное

    _______________________________________________________________________

       или общее; для общего указывается, какие каналы, частоты подаются

                                на мост сложения)

16. Сведения об антенной опоре (новая или существующая) ___________________

                                                          (при размещении

    _______________________________________________________________________

           антенны на существующей опоре указывается владелец опоры)

17. Высота подвеса антенны над поверхностью Земли, м ______________________

18. Высота основания антенной опоры над уровнем моря, м ___________________

19. Способ подачи программы на передающую станцию _________________________

                                                   (через ИСЗ, РРЛ, кабель,

                                                            эфир)

20. Дополнительные   сведения при подаче программы на передающую станцию по

    эфиру:

    20.1. Канал (частота) подачи программы ________________________________

    20.2. Пункт установки станции   подачи   программы и его географические

    координаты, град., мин. _______________________________________________

                           Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование и адрес банка ________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________

БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________

Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________

                                           (заполняется при оплате работ

                                                   казначейством)

ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Приложение: диаграмма   направленности   передающей  антенны (таблица 1 ТВ,

            ОВЧ ЧМ) на __ л. в __ экз.

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия

          (руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

Примечания: Исходные данные представляются в 5 экземплярах.

--------------------------------

<*> Измерение географических координат мест установки РЭС рекомендуется проводить с привлечением организаций, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности.