Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для радиовещательной станции кв диапазона (приложение к документам, необходимым для получения заключения экспертизы радиочастотной службы для РЭС гражданского назначения). форма N ИД-КВ

-----------------------------------------T--------------------------------¬

¦Регистрационный номер и дата регистрации¦                                ¦

¦      (заполняется при получении)       ¦                                ¦

L----------------------------------------+---------------------------------

                              Исходные данные

                   для подготовки заключения экспертизы

            возможности использования РЭС и их электромагнитной

                совместимости с действующими и планируемыми

              для использования радиоэлектронными средствами

                       для радиовещательной станции

                               КВ диапазона

___________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

1.  Юридический адрес _____________________________________________________

                      (для юридических лиц в соответствии со свидетельством

                                         о регистрации)

2.  Почтовый адрес ________________________________________________________

3.  Контактная информация _________________________________________________

                              (номер телефона, факс, E-mail заявителя)

4.  Радиослужба ___________________________________________________________

5.  Назначение РЭС ________________________________________________________

                                   (станция КВ вещания)

6.  Место размещения передающей станции ___________________________________

                                        (почтовый адрес, населенный пункт,

    _______________________________________________________________________

                       район, область, край, республика)

7.  Географические координаты, град., мин., сек. __________________________

<*>                                               (с точностью до десятков

    _______________________________________________________________________

      угловых секунд с указанием используемой системы координат: СК-42 или

                                  СК-95)

8.  Принадлежность к сети синхронного вещания _____________________________

9.  Полоса радиочастот, __ Гц _____________________________________________

                                (в соответствии с Регламентом радиосвязи)

10. Мощность несущей передатчика, __Вт ____________________________________

11. Сведения об антенне (новая или существующая) __________________________

                                                     (при использовании

    _______________________________________________________________________

                 существующей антенны указывается ее владелец)

12. Планируемая зона обслуживания, км _____________________________________

                                           (в соответствии с сезонным

                                                  расписанием)

13. Время работы __________________________________________________________

                         (в соответствии с сезонным расписанием)

14. Номер лицензии на деятельность в области связи, срок ее действия ______

    _______________________________________________________________________

15. Номер лицензии на вещание, срок ее действия ___________________________

    _______________________________________________________________________

                           Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование и адрес банка ________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________

БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________

Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________

                                           (заполняется при оплате работ

                                                  казначейством)

ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия

          (руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

Примечания: Исходные данные представляются в 2 экземплярах.

--------------------------------

<*> Измерение географических координат мест установки РЭС рекомендуется проводить с привлечением организаций, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности.