Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для репортажной телевизионной земной станции спутниковой связи (ЗССС) (приложение к документам, необходимым для получения заключения экспертизы радиочастотной службы для РЭС гражданского назначения). форма N ИД-РЗС

Форма ИД-РЗС

-----------------------------------------T--------------------------------¬

¦Регистрационный номер и дата регистрации¦                                ¦

¦      (заполняется при получении)       ¦                                ¦

L----------------------------------------+---------------------------------

                              Исходные данные

                   для подготовки заключения экспертизы

            возможности использования радиоэлектронных средств

            и их электромагнитной совместимости с действующими

            и планируемыми для использования радиоэлектронными

              средствами для репортажной телевизионной земной

                     станции спутниковой связи (ЗССС)

___________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

1.  Юридический адрес _____________________________________________________

                             (для юридических лиц в соответствии со

                                  свидетельством о регистрации)

2.  Почтовый адрес ________________________________________________________

3.  Контактная информация _________________________________________________

                              (номер телефона, факс, E-mail заявителя)

4.  Наименование, тип (условный шифр) ЗССС ________________________________

                                             (указывается в соответствии

                                               с сертификатом на ЗССС)

5.  Наименование сети, космического аппарата (КА) и его точка стояния   ИСЗ

    (град.) _______________________________________________________________

6.  Место размещения ______________________________________________________

                                  (область, край, республика)

7.  Назначение сети _______________________________________________________

                      (сеть связи общего пользования, ведомственная сеть,

                           внутрипроизводственная и технологическая)

8.  Основание для запроса радиочастот _____________________________________

                                        (указывается номер и дата решения

    _______________________________________________________________________

         ГКРЧ, номер выданного разрешения на использование радиочастот

                        (для расширения, изменения сети))

9.  Номер лицензии на деятельность в области связи, срок ее действия ______

    _______________________________________________________________________

                         (заполняется при необходимости)

10. Заводской серийный номер ______________________________________________

                              (в случае отсутствия заводского номера ЗССС

                                  указываются заводские номера антенн,

                                       передатчиков и приемников)

11. Полосы радиочастот, МГц _______________________________________________

                               (указываются полосы частот на передачу и

                                  на прием, выделенные решением ГКРЧ)

12. Запрашиваемые радиочастоты ____________________________________________

                                 (указываются конкретные номиналы частот

                                          на передачу и прием)

13. Классы излучения ______________________________________________________

                           (в соответствии с Регламентом радиосвязи)

14. Мощность несущей передатчика для каждого класса излучения (дБВт) ______

    _______________________________________________________________________

        (указываются количество и типы одновременно излучаемых несущих,

                 их суммарная мощность на выходе передатчика)

15. ЭИИМ на несущую для каждого класса излучения, дБВт ____________________

16. Поляризация на передачу и прием _______________________________________

17. Тип антенны ___________________________________________________________

                  (однозеркальная/двухзеркальная; офсетная/прямофокусная)

18. Коэффициент усиления антенны, дБ ______________________________________

                                       (указывается на передачу и прием)

19. Диаметр (размер) антенны, м ___________________________________________

                                      (с точностью до десятых долей)

                           Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование и адрес банка ________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________

БИК ______ ИНН/КПП _____________ ОКВЭД ________________ ОКПО ______________

Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________

                                           (заполняется при оплате работ

                                                   казначейством)

ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Подпись:

            (Заявка заверяется подписью ответственного лица и печатью)

М.П.

Примечание: 1. Исходные данные представляются в 4 экземплярах.

2. К одному из экземпляров исходных данных прилагается письмо (или заверенная копия письма) владельца (оператора) частотного ресурса космического аппарата с указанием выделенных номиналов (полос) радиочастот.