Исходные данные для подготовки заключения экспертизы для репортажной (перевозимой) телевизионной земной станции спутниковой связи. Форма N ИД/ЗС-РС

Приложение 4 к Положению о порядке использования полос радиочастот репортажными (перевозимыми) телевизионными земными станциями спутниковой связи на территории Российской Федерации

Форма N ИД/ЗС-РС

---------------------------------T-------------------------------¬

¦Регистрационный номер и дата    ¦                               ¦

¦регистрации заявки (заполняется ¦                               ¦

¦при получении)                  ¦                               ¦

L--------------------------------+--------------------------------

Исходные   данные   для   подготовки   заключения  экспертизы  для

репортажной (перевозимой) телевизионной земной станции спутниковой

связи ____________________________________________________________

          (указывается наименование, тип (условный шифр) ЗССС)

в сети ___________________________________________________________

       (указывается наименование сети и точка стояния ИСЗ (град.))

Общие сведения о заявителе

1. Полное наименование юридического, физического лица заявителя __

__________________________________________________________________

2. Юридический адрес _____________________________________________

                         (для юридических лиц в соответствии

                           со свидетельством о регистрации)

3. Почтовый адрес ________________________________________________

4. ИНН ___________________________________________________________

5. Номер телефона, факс, e-mail __________________________________

Банковские реквизиты

6. Расчетный счет ________________________________________________

7. Наименование и адрес банка ____________________________________

8. Корр. счет __________________________ БИК _____________________

Сведения о РЭС

9. Место размещения ______________________________________________

                          (населенный пункт, район, область,

                                   край, республика)

10. Назначение сети ______________________________________________

                    (сеть связи общего пользования, ведомственная

                   сеть, внутрипроизводственная и технологическая)

11. Основание для запроса радиочастот ____________________________

                                       (указывается номер и дата

__________________________________________________________________

     решения ГКРЧ, номер выданного разрешения на использование

           радиочастот (для расширения, изменения сети))

12. Номер лицензии  на  деятельность  в  области  связи,  срок  ее

действия _________________________________________________________

                      (заполняется при необходимости)

13. Сведения о сертификации ______________________________________

                                (указываются номер, дата выдачи

                                   сертификата и получатель)

14. Заводской серийный номер _____________________________________

                                (в случае отсутствия заводского

                               номера ЗССС указываются заводские

                                  номера антенн, передатчиков

                                         и приемников)

15. Планируемый срок ввода в эксплуатацию ________________________

16. Географические координаты ____________________________________

                              (координаты указываются с точностью

                                           до минут)

17. Полосы радиочастот ________________________________________ Гц

                        (указываются полосы частот на передачу

                         и на прием, выделенные решением ГКРЧ)

18. Запрашиваемые радиочастоты ________________________________ Гц

                               (указываются конкретные номиналы

                                  частот на передачу и прием)

19. Классы излучения _____________________________________________

(в соответствии с Регламентом радиосвязи) ________________________

20. Мощность несущей передатчика  для  каждого  класса  излучения,

дБВт _____________________________________________________________

        (указываются количество и типы одновременно излучаемых

__________________________________________________________________

       несущих, их суммарная мощность на выходе передатчика)

21. ЭИИМ на несущую, для каждого класса излучения, дБВт __________

22. Поляризация на передачу и прием ______________________________

23. Тип антенны __________________________________________________

24. Коэффициент усиления, дБ _____________________________________

                               (указывается на передачу и прием)

25. Диаметр (размер) антенны, м __________________________________

Подпись: должность, Ф.И.О. _______________________________________

                                 (заявка заверяется подписью

                                ответственного лица и печатью)

М.П.

Примечание. Заявка представляется в 4-х экземплярах.