Информация по оценке условий труда на рабочих местах в организациях города Москвы

                              ИНФОРМАЦИЯ

      ПО ОЦЕНКЕ УСЛОВИЙ ТРУДА НА РАБОЧИХ МЕСТАХ В ОРГАНИЗАЦИЯХ

                            ГОРОДА МОСКВЫ

   _________________________________________________________________

   (наименование организации, N аттестата аккредитации, дата выдачи)

                              В 20___ ГОДУ

----T------------T--------T-----------T---------------------------------------------------------------T-------------------¬

¦N  ¦Наименование¦Кол-во  ¦Кол-во     ¦Разделение РМ по классам условий труда/количество работников,  ¦Количество рабочих ¦

¦п/п¦организации,¦РМ <*>  ¦РМ, на     ¦занятых на этих РМ                                             ¦мест/количество    ¦

¦   ¦администра- ¦в орга- ¦которых    +------------T-----------------------T-------T------------------+работников, занятых¦

¦   ¦тивный      ¦низации/¦завершена  ¦Оптимальные ¦Вредные и (или) опасные¦Травмо-¦Не соответствующие¦на этих РМ         ¦

¦   ¦округ, вид  ¦кол-во  ¦текущая    ¦и допустимые+---T---T---T---T-------+опасные¦требованиям по    +--------T----------+

¦   ¦деятельности¦работ-  ¦аттестация/¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦обеспеченности СИЗ¦Аттесто-¦Аттесто-  ¦

¦   ¦по ОКВЭД    ¦ников,  ¦кол-во     ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦вано с  ¦вано с    ¦

¦   ¦            ¦занятых ¦работников,¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦классами¦классами  ¦

¦   ¦            ¦на этих ¦занятых    ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦условий ¦условий   ¦

¦   ¦            ¦РМ      ¦на этих РМ ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦труда 1 ¦труда 3.1,¦

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦и 2,    ¦3.2, 3.3, ¦

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦соответ-¦3.4, 4 и  ¦

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦ствует  ¦(или) не  ¦

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦требова-¦соответ-  ¦

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦ниям по ¦ствует по ¦

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦обеспе- ¦обеспе-   ¦

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦ченности¦ченности  ¦

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦       ¦       ¦                  ¦СИЗ     ¦СИЗ       ¦

+---+------------+--------+-----------+------------+---+---+---+---+-------+-------+------------------+--------+----------+

¦   ¦            ¦        ¦           ¦1 и 2       ¦3.1¦3.2¦3.3¦3.4¦4      ¦       ¦                  ¦        ¦          ¦

+---+------------+--------+-----------+------------+---+---+---+---+-------+-------+------------------+--------+----------+

¦ 1 ¦     2      ¦   3    ¦     4     ¦      5     ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦  10   ¦   11  ¦        12        ¦   13   ¦    14    ¦

+---+------------+--------+-----------+------------+---+---+---+---+-------+-------+------------------+--------+----------+

¦Итого                                                                                                                    ¦

L--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> РМ - рабочие места.

Руководитель организации _________________________  __________________________

                                 (подпись)                   (Ф.И.О.)

"____" _________________ 20__ г.

Ф.И.О. и телефон исполнителя